F. THOMAS Centre Saint-Victor CHRU Amiens Les strabismes F. THOMAS Centre Saint-Victor CHRU Amiens

DÉFINITION C’est une pathologie très fréquente, qui touche 4 % de la population en France, et qui suscite toujours de nombreuses inquiétudes et questions de la part des parents. Sa cause est inconnue. Le strabisme se caractérise par deux éléments : une part motrice : la déviation des axes oculaires avec un œil dévié strabique par rapport à l’autre œil dominant. une part sensorielle : l’altération de la vision binoculaire au niveau central.

RAPPELS ANATOMIQUES Les axes des deux yeux en position de regard primaire sont parallèles entre eux et parallèles au plan sagittal. Les mouvements oculaires dépendent des muscles oculomoteurs innervés par les nerfs crâniens III, IV, VI... Dans la vision binoculaire, le cerveau reçoit une image en provenance de chaque œil et les intègre pour que nous n’en percevions qu’une seule : c’est la fusion.

En cas de strabisme, le cerveau peut supprimer une image aberrante en provenance d’un œil pour éviter la diplopie : c’est la neutralisation. Le sujet ne regarde qu’avec l’œil dominant. Cette neutralisation peut se pérenniser en pathologie pour évoluer vers l’amblyopie de l’œil dévié avec diminution de l’acuité visuelle de cet œil, non corrigeable par des verres correcteurs. => C’est l’amblyopie strabique fonctionnelle (secondaire au strabisme).

Il convient de distinguer l’amblyopie fonctionnelle (à œil normal) et l’amblyopie organique liée à une malformation anatomique oculaire (tumeur du FO, cataracte congénitale, tumeur du nerf optique…). La maturation des voies visuelles de l’enfant n’est pas terminée à la naissance. Elle se poursuit jusqu’à la période critique de 6 ans. Donc toute anomalie oculo-motrice ou réfractive non corrigée peut être responsable d'une amblyopie fonctionnelle irréversible ! L’amblyopie fait toute la gravité du strabisme +++.

Un sujet en strabisme convergent est dit en ésotropie. Un sujet en strabisme divergent est dit en exotropie.

EXAMEN CLINIQUE ET DIAGNOSTIC POSITIF L’acuité visuelle des deux yeux sera évaluée par différents moyens en fonction de l’âge : existe-t il une amblyopie ? Une réfraction précise sous cycloplégique (Atropine, Skiacol) est indispensable et doit être répétée. Le patient est-il emmétrope, hypermétrope +++ .

Examen ophtalmologique complet = Un examen du segment antérieur à la lampe à fente et du FO est systématique afin d’éliminer une amblyopie organique avec strabisme secondaire. le FO doit être urgent devant un strabisme récent ! !

il convient d’éliminer une cause organique au strabisme : Certaines causes organiques peuvent se manifester en outre par une leucocorie associée (= pupille blanche) ou par un reflet pupillaire qui présente une couleur blanche (et non rose) lors des photos au flash. Ces causes sont : rétinoblastome : tumeur maligne du FO, parfois héréditaire (DA), parfois bilatérale. cataracte congénitale.

On étudie les reflets cornéens qui fournissent une approximation de la déviation  De nombreux autres tests sont réalisés par l’orthoptiste ou l’ophtalmologiste afin de classifier le strabisme en fonction des caractéristiques de l’atteinte motrice, et des caractéristiques de l’atteinte sensorielle. Le synoptophore est un appareil très utilisé en orthoptie et qui donne une analyse très complète de tous les angles de déviation.

Jusqu’à 3 mois, un strabisme banal et régressif est fréquent (immaturité visuelle) : à savoir ! Prévenir les parents que si la déviation (souvent en ésotropie) est intermittente, alternante (tantôt un œil, tantôt l’autre) et minime, il s’agit le plus souvent d’un retard dans l’acquisition de l’oculomotricité et que tout doit rentrer dans l’ordre rapidement

Les strabismes convergents = ésotropies sont les plus fréquents. Ils sont souvent liés à une hypermétropie : c’est le strabisme accommodatif (car il y a un réflexe accommodation convergence), souvent intermittent, tardif 2 à 3 ans, de bon pronostic si traité tôt. D’apparition plus tardive, vers 5 à 6 ans, le strabisme convergent tardif est plus amblyogène.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL l’épicanthus (replis exagéré des  paupières dans l’angle du nez, parfois bilatéral) : qui peut faire croire à un strabisme convergent mais ici le reflet pupillaire est centré. Cet épicanthus est fréquent chez le nourrisson, parfois familial (regarder les parents) et diminue spontanément avec l’âge les hétérophories = « tendance à loucher » Ttt = lunettes + une rééducation orthoptique

TRAITEMENT Le traitement est médical le plus souvent +++ Port d’une correction optique totale adaptée à la réfraction sous atropine à but cycloplégique. En premier lieu dans la stratégie thérapeutique ! Dans tous les cas de strabisme, port constant de lunettes à montures spéciales pour enfants (pas de pinces nasales, verres en plastique, ficelle de maintien derrière la tête).

Lutte contre l’amblyopie fonctionnelle : la priorité du traitement est la lutte contre l’amblyopie, et non pas le strabisme ! Principe : pénalisation du bon œil afin de faire travailler le mauvais (œil dit paresseux). Traitement d’attaque : agressif par  occlusion totale maximale du lever au coucher (pansements spéciaux couleur chair Opticlude). Traitement d’entretien : pénalisation par occlusion intermittente Surveillance rapprochée : le pronostic visuel de l’œil est en jeu. Coopération médecin, orthoptiste, patient, parents indispensable, et longue…

Puis, parfois, chirurgical Plus tardif, souvent vers 3 à 6 ans (entrée à l’école), toujours après le traitement médical et la lutte contre l’amblyopie. Ne se discute que s’il persiste une déviation importante après correction optique adaptée et lutte contre l’amblyopie fonctionnelle.

Son but est essentiellement esthétique : Chirurgie musculaire sous AG, sur 1 ou 2 yeux. Protocole chirurgical consiste soit à affaiblir un muscle (en reculant son insertion sur la sclère) soit en renforçant son action (par résection musculaire ou plissement musculaire). Efficace, mais réintervention possible, toujours en prévenir les parents.

EN RÉSUMÉ Le strabisme est une pathologie fréquente, d’étiologie souvent obscure (sauf strabisme accommodatif). Avant 3 mois, un strabisme minime, intermittent et alternant ne doit pas inquiéter. Il faut absolument éliminer une cause organique. Traitement est triple : correction optique adaptée,  lutte contre l’amblyopie fonctionnelle par occlusion du bon œil, chirurgie parfois mais pas toujours.