TRT-5, groupement inter-associatif Traitements et Recherche Thérapeutique Audition au Conseil national du Sida 10 février 2005

Développement des anti-CCR5 : pourquoi demander au CNS de s’autosaisir ? Rencontres des 3 firmes (SP, Pfizer, GSK) = des problèmes proches avec les essais de phase II ou II/III discussions, courriers argumentés, etc. : aboutissement très difficile Une question récurrente et nouvelle : dispose-t-on de suffisamment de données pour inclure avec un maximum de sécurité des patients naïfs de traitement, mais dont la maladie est avancée, dans ces protocoles = nécessité d’une réflexion et d’un positionnement éthique

Anti-CCR5 : ce qu’ils représentent pour les patients

Protocoles : les critères d’inclusion CD4 GSK : à partir de 100 CD4 Schering : à partir de 50 CD4 (initialement) Pfizer : à partir de 0 CD4 Pas de limite supérieure Charge virale Pas de limite supérieure Des patients avec des CD4 très bas et une charge virale très haute peuvent être inclus dans ces protocoles

Données de cohorte (ART Collaboration, etc.) Le risque de progression clinique est significativement (…) plus élevé chez les patients débutant un traitement avec : - des CD4 < une charge virale > Pour réduire ce risque, il est recommandé de prescrire à ces patients une multithérapie ARV hautement efficace.

Or, que sait-on des combinaisons thérapeutiques proposées par les firmes dans leurs essais de phase II ou II/ III ? CONNU Données in vitro et chez l’animal Tolérance acceptable chez le volontaire sain baisse de la charge virale comparable aux autres ARV en monothérapie de 7 à 10 jours chez des patients ayant des CD4 > 250 Survenue possible de résistances par divers mécanismes INCONNU Efficacité et tolérance en combinaison Efficacité et tolérance à moyen terme (plus de 10 jours) Doses optimales seul ou en combinaison avec CBV ou Kaletra Switch R5/X4 et conséquences

Les données connues sont-elles suffisantes pour inclure des patients particulièrement fragilisés dans ces essais ? Le risque de recevoir un traitement sub-optimal dans le cadre de ces protocoles n’est pas négligeable :  Risque d’échec précoce  Dégradation clinique/ résistances  Découragement  Perte de confiance  Non adhérence aux soins Position du TRT-5 : compte tenu des données actuellement disponibles, l’inclusion de patients naïfs, dont la maladie est avancée, dans ces essais, présente des risques importants. Les intérêts de ces patients ne sont pas en faveur de l’inclusion dans ces protocoles.

Et les intérêts de la science et de la société ? Il est vrai qu’il faut disposer de données d’efficacité et de tolérance chez des patients naïfs, dont la maladie est avancée ! Cette nécessité est-elle compatible avec le respect de la protection des personnes ? OUI !

Procéder étape par étape 1er TEMPS S’assurer de l’efficacité et de la tolérance des anti-CCR5 en combinaison sur le moyen terme Définir la dose minimale efficace en combinaison… … chez des patients moins vulnérables, se trouvant dans la situation « idéale » de traitement : CD4 compris entre 200 et 350, charge virale modérée. 2e TEMPS Il paraît ensuite raisonnable d’étendre l’évaluation des anti-CCR5 chez des patients naïfs, dont la maladie est avancée (importance de l’information pour un consentement éclairé)

Les intérêts de l’individu, de la science et de la société Les intérêts de l’individu priment les intérêts de la science et de la société Mais ces intérêts ne sont pas nécessairement en contradiction Les intérêts de la science et de la société (et des sociétés) sont-elles d’inclure directement et rapidement des patients aux situations immuno-virologiques très différentes ?

Les récents scandales ont mis en exergue les véritables intérêts de la science et de la société. Les intérêts des firmes et du système de santé français sont de mettre sur le marché des médicaments : avec les meilleures garanties quant à leur rapport bénéfices/ risques, dans la transparence, dans le respect des personnes se prêtant à la recherche biomédicale et de toutes les personnes malades. Dans le cas des anti-CCR5 et autres ARV, procéder étape par étape : améliore le respect de la protection des personnes ; optimise le recueil des données dans deux populations de patients distinctes (ce qui est d’autant plus important dans le cas des anti-CCR5 compte tenu du mécanisme d’action de ces molécules); participe à une meilleure connaissance du produit évalué et de son rapport bénéfices/ risques.