Toxicités des thérapeutiques ciblées… En Pratique… ent re Hospi tal ie r LYON SUD Toxicités des thérapeutiques ciblées… En Pratique… PJ Souquet (HC Lyon) N Girard (HC Lyon) L Grellier (AP Marseille)

Primoprescription de TARCEVA.. 1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de la toxicité notamment cutané? OUI/ NON 2) Mettez vous en place un traitement préventif systématique des toxicités cutanées OUI/NON 3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un critère d’efficacité OUI/NON 4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale, adressez vous le patient à un confrère dermatologue? OUI/NON

Primoprescription de TARCEVA.. 1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de la toxicité notamment cutané? OUI/ NON 2) Mettez vous en place un traitement préventif systématique des toxicités cutanées OUI/NON 3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un critère d’efficacité OUI/NON 4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale, adressez vous le patient à un confrère dermatologue? OUI/NON

Primoprescription de TARCEVA.. 1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de la toxicité notamment cutané? OUI/ NON 2) Mettez vous en place un traitement préventif systématique des toxicités cutanées OUI/NON 3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un critère d’efficacité OUI/NON 4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale, adressez vous le patient à un confrère dermatologue? OUI/NON

Primoprescription de TARCEVA.. 1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de la toxicité notamment cutané? OUI/ NON 2) Mettez vous en place un traitement préventif systématique des toxicités cutanées OUI/NON 3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un critère d’efficacité OUI/NON 4) En cas de toxicité cutanée ou unguéale, adressez vous le patient à un confrère dermatologue? OUI/NON

CAS CLINIQUE Patiente de 51 ans, non fumeuse Adénocarcinome LSG T2 , N2, M1 (poumon, plèvre) . Diagnostic sur Thoracoscopie, bilan d’une pleuresie PS 0, pas de comorbidités Mutation Exon 21 (L858R) Mise en place d’un traitement par Erlotinib

Après un mois de traitement PS=0, poids stable Asymptomatique Radiographie du thorax: réponse partielle Tolérance: Rash acnéiforme visage et tronc Faiblement prurigineux Retentissement socio-professionnel (boulangerie)

Que proposez vous? 1) Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané local 2) Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané systémique 3)Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané local + systémique 4) Arrêt temporaire de l’EGFR-TKI 5) Arrêt définitif de l’EGFR-TKI

Toxicité cutanée liée aux anti-EGFR Données épidémiologiques : Fréquence : concerne 70% des patients traités, avec un grade 3-4 dans 10 % des cas Effet de classe: aussi bien les EGFR-TKI que les mAb Sans lien avec les antécédents dermatologiques du patient Lien entre sévérité de l’atteinte cutanée et efficacité du traitement ?

Occlusion folliculaire Toxicité cutanée liée aux anti-EGFR Physiopathologie: EGFR exprimé dans épiderme (kératinocytes), glandes sébacées, follicules pileux Contrôle différenciation, protection UV, inhibition inflammation, cicatrisation Inhibition EGFR Inflammation Occlusion folliculaire Altération de la microflore Réponse immune Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010; Melosky B et al. Curr Oncol 2009

Rash acnéiforme Le + fréquent des effets secondaires cutanés (75%) Présentation clinique Eruption papulo-pustuleuse ≠ acné vulgaire (pas de comédon) ±Prurit, inconfort, voire douleur Touche en priorité les zones riches en glandes sébacées: visage, épaules, tronc, cuir chevelu Lésions photo-sensibles Chronologie Réversible à l’arrêt

Sévérité: Common Terminology Criteria for Adverse Events

Sévérité: Multinational Association of Supportive Care in Cancer Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010

Prise en charge Peu de données factuelles, recommandations d’experts… Information du patient: Surveillance attentive de la peau Education / facteurs de risques : soleil, sécheresse cutanée, radiothérapie Prévention des éruptions acnéiformes Emollients : Utilisation au moins 2 fois par jour pour hydrater la peau Ecran total : systématique pour prévenir les dommages qui peuvent exacerber la gravité de l'éruption Antihistaminiques pour réduire l'occurrence du prurit ? Eng C. Nat Rev Clin Oncol 2009; Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010; Melosky B et al. Curr Oncol 2009;

Prise en charge Tetracycline ? Essai CYTAR (N=147) Prévention des éruptions acnéiformes Tetracycline ? Essai CYTAR (N=147) Rash tous grades: 71% vs 81% (NS) Rash grade 3-4: 4% vs 20% (p<0.001) Deplanque G et al. ASCO 2010

Traitement systémique: Prise en charge Léger – Grade 1 Légère éruption pustuleuse ou papuleuse avec peu ou pas de symptômes Modéré – Grade 2 Eruption pustuleuse ou papuleuse modérée ou érythème ; symptômes modérés ; avec ou sans retentissement sur l'activité quotidienne Sévère – Grade 3 Eruption cutanée sévère, étendue douloureuse et intolérable ; avec retentissement sur l'activité quotidienne Suspendre le traitement jusqu'à amélioration de la toxicité à un grade < 2 Traitement local: Clindamycine Erythromycine ±hydrocortisone 1% en solution Traitement local + Traitement systémique: Doxycycline 100mg /j pendant 4 semaines minimum et tant que le rash est symptomatique Anti-histaminiques  si prurit Traitement local + Traitement systémique: Doxycycline 200mg /j ±Corticothérapie Anti-histaminiques  si prurit Melosky B et al. Curr Oncol 2009; Harandi A et al. J Oncol 2009; Potthoff et al. Ann Oncol 2011 http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf

Après deux mois de traitement PS 0, poids stable Asymptomatique TDM: réponse partielle Toxicité: cutanée, grade 1 diarrhée: 5 selles / j

Que proposez vous? 1)Poursuite de l’EGFR-TKI+ règles hygiéno-diététiques (RHD) 2)Poursuite de l’EGFR-TKI+ RHD + Diosmectite 3)Poursuite de l’EGFR-TKI+ RHD + Diosmectite + Lopéramide 4)Arrêt temporaire de l’EGFR-TKI 5)Arrêt définitif de l’EGFR-TKI

Diarrhée Incidence: 40-60%, avec un grade 3-4 dans 10 % des cas Physiopathologie: plutôt sécrétoire Sévérité et prise en charge: Harandi A et al. J Oncol 2009; Ravoire et Barlesi, Rev Mal Respir Actual 2010

Ordonnance type (Lyon) Lyon le 21/08/2013 1) TARCEVA 150 mg 1 cp par jour a distance d’un repas (1h avant, ou 2 h après) 2) DOXYCYCLINE 100 mg 1 cp au repas du soir 2 mois 3) CUTACNYL 1 application par jour le soir Ou CICALFATE Sur peau fragile ou irrité 3 à 4 fois par jour 4) IMODIUM 1 gélule si diarrhée DOXYCYCLINE

Fissures Surtout au niveau des doigts Incidence: 20% Présentation clinique Surtout au niveau des doigts Douleur non proportionnelle à la taille Prise en charge Pansements Ialuset, Aquaphor, Bariederm Fissure, mettre des pansements pour resserer berges de la fissure Potthoff et al. Ann Oncol 2011; http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf

Inflammations péri-unguéales Incidence: 10-60%, apparition tardive Présentation clinique De la simple rougeur à l’ongle incarné Prise en charge Se protéger main et pied (discuté) Nitrate d’argent sur lésions bourgeonnantes Antibiothérapie si surinfection Potthoff et al. Ann Oncol 2011; http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf