INTOXICATION GRAVE PAR LES CHAMPIGNONS DESC Réanimation médicale 4 décembre 2006 SUSSET Vincent

Symptômes au-delà de 6h ATTENTION!!! Epidémiologie 5 000 espèces 100 toxiques 10 – 20 mortelles 2,6% des intoxications accidentelles (1 500 – 2000 cas / an en France) De juillet à octobre Symptômes au-delà de 6h ATTENTION!!! Confusion lors de l’identification Identification a posteriori difficile Classiquement: < 6 h : syndrome à latence courte > 6 h : syndrome à latence longue : hospitalisation

Respect des diarrhées Syndromes à latence courte Syndrome gastro-intestinal  le plus fréquent Syndrome muscarinien (sudorien, cholinergique) bradycardie, hypotension Fatal muscarinic syndrome after eating wild mushrooms John L Pauli and Carole L Foot MJA 2005 Syndrome panthérinien (myco-atropinien, muscarien, anticholinergique) hallucinations, convulsions Syndrome coprinien effet antabuse Respect des diarrhées Syndrome narcotinien (psilocybien) # LSD Syndrome paxillien rare

Syndromes à latence longue Syndrome phalloïdien : 90–95% des décès liés aux champignons supérieurs Syndrome orellanien ( cortinarien ) Syndrome gyromitrien Nouveaux syndromes à latence longue Insuffisance rénale aiguë Acrosyndrome / Erythermalgie / « syndrome acromelalgien » Rhabdomyolyse Contamination des champignons Pesticides Métaux Radioéléments

« Dix personnes, dont deux sont toujours dans un état grave, sont hospitalisées au CHU de Rennes après avoir mangé des champignons toxiques ramassés en forêt ». 28 octobre 2006

Champignons responsables Syndrome phalloïdien  Champignons responsables Amanites : Amanita phalloides (90% des cas), A. virosa, A. verna, A. decipiens Pied: blanc tigré de petits flocons partie supérieure: anneau membraneux, strié, blanc base: volve blanche en forme de sac ample

Champignons responsables Syndrome phalloïdien  Champignons responsables Amanites : Amanita phalloides (90% des cas), A. virosa, A. verna, A. decipiens Chapeau: hémisphérique (5 à 15 cm) jaune-vert Il existe aussi des formes blanches

Volve blanche = clef de l’ identification! Syndrome phalloïdien  Champignons responsables Amanites : Amanita phalloides (90% des cas), A. virosa, A. verna, A. decipiens Volve blanche = clef de l’ identification! Lamelles: blanches, libres, très serrées, inégales Répartition mondiale: Europe, États Unis, Mexique, Chili, Malaisie, Inde, Afrique du sud, Australie. bois de feuillus (chênes) ou à aiguilles juillet-octobre Chair: blanche, faible odeur de rose fanée

Syndrome phalloïdien  Champignons responsables Lépiotes : Lepiota brunneolilacina, L. brunneoincarnata, L. helveola, L. helveoloides, L. josserandii, L. pseudohelveola, L. subincarnata…

Syndrome phalloïdien  Champignons responsables Galères : Galerina marginata, G. autumnalis, G. venenata…, Pholiotina filaris…

Syndrome phalloïdien Toxines Mécanismes DL : 0,1 mg/kg amatoxines (octapeptides cycliques) thermostables, résistantes à la dessiccation, responsables de l’hépatite toxique (α-, β-, γ- amanitine) phallotoxines, virotoxines (heptapeptides cycliques) phallolysine Mécanismes système du transport des médicaments, concentration intrahépatocytaire critique  RNA polymérase type II,  synthèse protéique,  mort cellulaire foie = organe cible (1er passage), mais sensibilité de toutes les cellules DL : 0,1 mg/kg soit : 30–50 g d’A. phalloides, 100 g Lépiotes, 100-150 g de Galères

Syndrome phalloïdien Clinique latence : 6–24 heures (10-12 heures en moyenne) 3 phases : agression digestive +++ : vomissements, syndrome cholériforme  déshydratation sévère, hypovolémie, IRF, choc, décès (précoce) rémission (diminution des symptômes) ; 36e-48e h :  transaminases hépatite clinique : hépatomégalie, ictère, cytolyse maximale 3-5e j (normalisation 10–12 j) ; insuffisance hépatocellulaire débute 48e h (temps Quick, facteur V), maximale 3–5e j ( normalisation 5–15 j) risques : à partir du 4-5e j, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, hypoglycémie, coagulopathie de consommation, IRA, décès (tardif)

Syndrome phalloïdien Pronostic Critères de gravité: 15% de mortalité actuellement (10% adultes, 30% enfants) Grade 1 2 3 4 Syndrome digestif (durée) + ++ +++ Cytolyse hépatique (SGPT) - < 500 UI/L maxi J2-J3 normal J4-J5 > 500 UI/L maxi J4 Taux de prothrombine normal > 30% à 48 h < 20% à 48 h Insuffisance rénale +/- Bilirubinémie 3 A ou 3 B < ou > 50 mg/l à J3 Guérison Critères de gravité: Age < 10-12 ans Grossesse Phase de latence courte Acidose lactique TP < 10% (84% de décès) Complications liées à l’insuffisance hépatique (insuffisance rénale, hémorragies digestives, encéphalopathie)

Syndrome phalloïdien Traitement Hospitalisation en réanimation Réanimation symptomatique 1er j, 6–12 L soluté isotonique respect diarrhée Épuration digestive et rénale aspiration gastro-duodénale et/ou charbon activé (1 g/kg) puis répété (25 g / 4–6 h) diurèse de 100–200 ml/h  efficacité EER (hémodialyse, hémoperfusion) et plasmaphérèse non démontrée Surveillance biologique / 6 h : fibrinogène, plaquettes, glycémie, créatinine, lactates, gazométrie artérielle, transaminases, temps Quick et facteur V 

discuté Syndrome phalloïdien Traitement spécifique pénicilline G, silymarine Antidotes sur des séries comparables :  mortalité Hruby K et al Hum Toxicol. 1983 Apr pénicilline G, silymarine :  transport intrahépatocytaire silymarine :  absorption intestinale,  cycle entéro-hépatique,  RNA polymérase pénicilline G (1er j :1 million UI/kg ; 2e et 3e j : 0,5 million UI/kg) silymarine (20–30 mg/kg/j en 3–4 perfusions de 2 h) certaines céphalosporines comme la ceftazidine seraient plus actifs? intérêt N-acétylcystéine ?? : chez 86 patients (35% dont transaminases > 2000 UI/L), mortalité réduite à 7%

Traitement de l’insuffisance hépatocellulaire Syndrome phalloïdien  Traitement de l’insuffisance hépatocellulaire Compensation facteurs de coagulation (plasma frais congelé, fibrinogène) Prévention : glucosé hypertonique (hypoglycémie, apports caloriques) anti-acides (hémorragies digestives) lactulose, antibiotiques locaux (perturbations liées au catabolisme protéique)… Transplantation hépatique Indications TP < 10%, fact V < 10% Présence: insuffisance rénale, hémorragies digestives, encéphalopathie Absence d’amélioration des paramètres biologiques Plus large chez l’enfant

MARS Syndrome phalloïdien Traitement de l’insuffisance hépatocellulaire MARS: optimistic therapy method in fulminant hepatic failure secondary to cytotoxic mushroom poisoning – a case report Shi Y, He J, Chen S, et al. Liver. 2002 Molecular adsorbent recirculating system in dealing with maternal Amanita poisoning during the second pregnancy trimester: a case report Wu BF, Wang MM. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004 MARS Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma caused by Amanita phalloides intoxication with albumin dialysis without liver transplantation Rubik J, Pietraszek-Jezierska E, et al.. Pediatr Transplant 2004 Liver failure due to mushroom poisoning: clinical course and new treatment perspectives Catalina MV, Nunez O, et al.. Gastroenterol Hepatol 2003 Successful use of Molecular Absorbent Regenerating System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned by toxic mushroom ingestion Covic A, Goldsmith DJ, et al.. Liver Int 2003

Syndrome orellanien ou cortinarien Champignons responsables Cortinaire couleur de rocou (Cortinarius orellanus Fries)  Autres: Cortinaire très élégant ( C. speciosissimus = rebellus Kühner et Romagnesi.) Toxines Orellanine, orellinine Stabilité exceptionnellle (toxicité d’échantillons vieux de 60 ans) Mécanismes  synthèse protéique,  radicaux oxygène et orthosemiquinone cible : épithélium tubulaire ; grande susceptibilité individuelle

Syndrome orellanien ou cortinarien Clinique Délai 24–36 h : troubles digestifs, intervalle libre, soif intense, sécheresse buccale, sueurs, frissons, céphalée, polyurie, douleurs musculaires, paresthésies, douleurs lombaires   Oligo-anurie (4-14e j, 8-10 j en moyenne) Atteinte rénale constante, majeure et généralement irréversible histologiquement : nécrose de l'épithélium tubulaire, œdème interstitiel, fibrose évolution de l’IRA : EER (73%) ; IRC (50%), EER intermittente ou greffe (70% des IRC) Traitement Symptomatique (EER) furosémide ? déconseillé  efficacité non démontrée de: hémoperfusion, plasmaphérèse, échange plasmatique Nieminen et al Br J Exp Pathol. 1976 Aug

Syndrome gyromitrien Champignons responsables Gyromitre « comestible » (Gyromitra esculenta Fr.),Gyromitre géante ( G.gigas Cooke)., Gyromitre en turban (G. infula Quel.), (G.fastigiata Kromb), des Helvelles (Helvella crispa, H.lacunosa).

Syndrome gyromitrien Toxine et mécanisme Gyromitrine, thermolabile et volatile, éliminée à 99% par cuisson ou dessiccation, transformée en monométhylhydrazine Interférence avec le métabolisme de la vitamine B6 Hépatotoxicité (augmentation de la peroxydation des lipides) Neurotoxicité (inhibition de la GABA transaminase au niveau cérébral) Surdosages médicamenteux (inhibition des oxydases mixtes) Troubles digestifs  (inhibition d’une diamine-oxydase intestinale) Hémolyse possible (en cas de déficit enzymatique érythrocytaire) Mutagène, cancérogène, tératogène (adduits d’ADN ) Variabilité inter-individuelle : rôle acétylation ?, accumulation (consommations répétées) ? Remarque : Isoniazide (Rimifon©) formule proche de la gyromitrine, et effets secondaires voisins de ceux de l’intoxication par la toxine

Syndrome gyromitrien Clinique Traitement Délai de 6–12 heures (2–24 heures) : troubles digestifs, déshydratation, asthénie, céphalées, fièvre ; guérison en quelques jours à une semaine Intoxications sévères, 36–48 h : hépatomégalie, ictère, cytolyse  confusion, délire, somnolence, tremblements, fasciculations, convulsions parfois hémolyse intravasculaire atteinte rénale (mécanisme ?) ; exceptionnellement méthémoglobinémie décès (IHC) Traitement Hospitalisation / Epuration digestive inutile Si convulsions : vitamine B6 (25 mg/kg, < 20 g/j), diazépam Traitement symptomatique de l’hépatonéphrite ; épuration extra-rénale (hémodialyse principalement) en cas d’hépatite grave ou de forme anurique

Conclusion Diagnostic évident si le patient dit avoir mangé des champignons, mais sinon… Intérêt de l’interrogatoire du patient ou de l’entourage Pas de dosage des toxines en pratique Identification du champignon possible si le patient n’a pas tout manger Liste officielle de « connaisseurs de champignons » Volve blanche + anneau blanc + lames blanches Délai de plus de 6h = surveillance en soins intensifs 90 % syndrôme phalloidien avec risque hépatite fulminante Peu de traitements spécifiques, importance de la rapidité du traitement symptomatique

Bibliographie Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings James H. Diaz, MD, DrPH, FCCM Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 2 Les syndrômes redoutables Didier Michelot Vigitox 22 oct 2003 Philippe Saviuc – Toxicovigilance, CHU Grenoble Fatal muscarinic syndrome after eating wild mushrooms John L Pauli and Carole L Foot (MJA 2005; 182: 294-295) Successful Treatment of an Adult with Amanita Phalloides - Induced Fulminant Liver Failure with Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) Cãtãlina Lionte, Laurenþiu ªorodoc, Victoriþa Simionescu Romanian Journal of Gastroenterology September 2005 Vol.14 No.3, 267-271 Chemotherapy of Amanita phalloides poisoning with intravenous silibinin. Hruby K et al. Traité de réanimation médicale édition masson