FASCIITE NECROSANTE Jean Dellamonica DESC 2

Cas clinique M G 54 ans. Douleur abdo négligée, diarrhées J 3 Urgences Douleur jambe droite Placard rouge, chaud face int cuisse Dte Erysipèle transfert en infectiologie J4 choc septique lactates =14mmol/L Abdomen tendu Placard rouge flanc droit Réanimation 12 l de NaCl, Noradre Bloc Laparo appendicite perforé dans le rétropéritoine Stabilisation en SDMV; CVVHDF J5 point nécrotique (1 cent) face int cuisse dte Bloc fasciite nécrosante cuisse droite résection musculaires larges J6 reprise cuisse excision complète impossible Choc réfractaire Décés après 96 h de réanimation

Définitions: consensus 2000 

Pathogénie ! Erysipèle DHBN-FN Signes généraux > signes locaux Strepto uniquement Porte d’entrée DHBN-FN Toutes localisations strepto A & autres aéro-anaérobies Pseudomonas chez neutropénique Signes généraux > signes locaux !

Épidémiologie Maladie « ré-émergente » Mortelle 30 % 50 % hemoc à strepto A Plurimicrobien (40-90%) Infection à Strepto A= 3,2-3,8 cas /100 000 hab. 5-6 % de fasciites nécrosantes > 50% développent TSS

Davies NEJM 1996.

Facteurs de risque Revue de 40 patients 323 patients N Engl J Med 1996;335:547-54. 323 patients

Les AINS "pourraient" masquer les signes initiaux Rôle des AINS ? Revue de la littérature 60 études et cas cliniques "Current data do not support a causal role for NSAIDs in the development of GAS necrotizing fasciitis or a worsening of the infection once established. " Prescription fréquente d’AINS à visée antalgique antipyrétique Les AINS "pourraient" masquer les signes initiaux

Diagnostic Douleur exagérée

15 patients sans c initial 11 Toxic Shock Syndrome, 8 décès Symptômes 15 Fasciites nécrosantes 15 patients sans c initial Symptômes aspécifiques Sd grippal Gastroentérite Douleur disproportionnée Fasciite dans les 2 jours 11 Toxic Shock Syndrome, 8 décès

Paraclinique… Biologie Radio standard présence d’air ? CPK = myosite associée Radio standard présence d’air ? IRM + gadolinium Hyposignal bien défini rehaussé par gado Bactério Ponction sous cutanée en zone pathologique Perop Examen direct + cultures aéro-anaérobies

Prise en charge Urgence Réanimation symptomatique Hydratation Antibiothérapie ADJUVANTE (Antithrombotique) Définir les modalités chirurgicales

contrôle ampi clinda + ampi clinda Effet antagoniste !

Super antigène Activité mitotique

Clinda et linezolid seuls où en association seraient supérieurs à peni seule à 1 h

PENI G ATB Probabiliste Membres: strepto & anaérobies Cervicofaciale: strepto & anaérobies Abdomen-périné: anaérobies type clostridium & bacteroides PeniG + Clinda Uréido + metronidazole + AMK si pyo

Traitement chirurgical Le plus rapide possible Vivant = 2,5 heures Mort = 90 heures Confirme les lésions nécrotiques de l’aponevrose superficielle (infiltré gris verte) Excision la plus large Peau Aponevrose Cloison +/- muscle Pansement légèrement compressif Contrôle le lendemain ET les jours suivants Mac Henry Ann surgery 1995 Ne pas se laisser impressionner !

? ? Autres traitements Oxygène hyperbare IgIV: Aucune étude satisfaisante Disponibilité, croyance…. IgIV: Argument physiopath (super antigène) Quelques cas cliniques… 1g/kg à J1 puis 500mg/kg J2 & J3 ? ?

Facteurs influençants la mortalité des GAS nosocomiales

Conclusion Strepto A Douleur exagérée Chirurgie large Réanimation standard Antibiotique Peni Clinda

= 2351 cas