ANALYSE D ’ARTICLES Critically ill patients with severe acute respiratory syndrome JAMA,July 16,2003,290: Acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with severe acute respiratory syndrome JAMA,July 16,2003,290: Cours de DESC de réanimation mai-juin 2005 CHU Saint-Etienne

SARS Kampfs-Hoffman er cas le 16 novembre 2002, en CHINE En février 2003,début de l’épidémie à Hong-Kong Le 17 mars, l’OMS demande à 11 laboratoires dans 9 pays de travailler en réseau afin de rechercher l’agent pathogène Fin mars,découverte du Coronavirus (CoV) Contagiosité modérée (2.2 à 3.6). Riley et coll Science 2003;300:1961-6:au début de l’épidémie à HONG-KONG, chaque cas a généré 2.7 infections secondaires (transmission hospitalière+++) L’épidémie a touchée les groupes familiaux, les hôtels et les hôpitaux. Au 3/07/03, on comptait 8098 SARS dont 774 décès (9.6% de mortalité)

Coronavirus Virus à ARN,un des plus longs génomes (27 à 32 kb). Famille des Coronaviridae :3 groupes connus -1)coronavirus canin,virus de la péritonite féline,de la GEA transmissible du porc et respiratoire porcin,humain 229E -2)coronavirus bovin,hépatites murines, sialodacryoadénite du rat,humain OC43 -3)virus aviaire,bronchite infectieuse aviaire et coronavirus du dindon Les coronavirus humains étaient auparavant associés à des pathologies bénignes.On a défini un 4ème groupe.

SARS Selon l’OMS, toute personne présentant une poussée fébrile accompagnée de symptômes d’atteintes respiratoires basses et ayant eu un contact avec un cas probable de SARS ou des ATCD de voyage dans une zone où la transmission de la maladie a été établie devra être considérée comme un cas possible de SARS Un cas possible avec des signes radiologiques de pneumonie, ou des signes d’insuffisance respiratoire aigue ou un décès dans le cadre d’une affection respiratoire inexpliquée avec à l’autopsie des signes anapath de SDRA de l’adulte est considéré comme probable Critères biologiques(CDC): un cas de SARS est confirmé si l’une des conditions est remplie: -détection d’AC contre le SARS-CoV dans le sérum -détection de l’ARN viral par RT-PCR confirmée par une seconde PCR -isolement du virus SARS-CoV

Diagnostic de SARS Clinique (tableau de pneumopathie atypique dans un contexte sans autre étiologie possible) Radiologique (opacités alvéolaires unilatérales ou focales) +/- Tomodensitométrie Virologie (des résultats <0 dans un délai de jours après le début de la maladie ne doivent pas éliminer l’infection.Recontrôler) Biologie : lymphopénie (thrombopénie, hyperleucocytose ou neutropénie),élévation des LDH (des transaminases et des CPK),troubles de la coagulation et hydroélectrolytiques.

SARS SARS= 1ère maladie infectieuse grave à apparaître au 21ème siècle Transmission par gouttelettes infectées(toux,éternuement),contact étroit. Durée d’incubation max 16j(entre 2 et 16) Taux de mortalité en fonction de l’âge: 50% patients de plus de 65 ans Importance de la prévention, de la détection rapide des sujets suspects, mise en quarantaine, test diagnostisque et surveillance. Dernier cas le 15 juin 2003.

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Type de l’étude : étude rétrospective,descriptive, de cohorte, multicentrique(13 hôpitaux). Objectif de l’étude : décrire d’un point de vue épidémiologique,clinique et pronostique des patients porteurs d’un SARS grave et évaluer l’impact de la transmission patients –soignants. Critères d’inclusion : patients en réanimation (nécessité de ventilation mécanique ou de plus de 60% d ’O2 au masque ou de drogues inotropes positives) avec un SARS suspecté (t°> à 38°C + symptômes respiratoires +ATCD de séjour dans une zone à risque ou de contact avec un sujet atteint) ou probable (idem + infiltrat pulmonaire à la radiographie) admis dans des USI, de la région de Toronto de février à avril 2003

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Caractéristiques des patients recueillies: age,sexe,soignant ou non,durée d’évolution de la fièvre ou des signes respiratoires, contact ou voyage à risque, comorbidité,date d’hospitalisation, dates d’entrée et de sortie d’USI,date de début et de fin de la VM,APACHE II,SOFA. Paramètres quotidiens recueillis les 7 premiers jours: m ode de ventilation,traitements associés à la ventilation, GDS,radiographie,SOFA,résultats bactériologiques, traitements associés(ribavirin,corticoides,protéine C activée,IG IV,plasmaphérèse)

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Variables étudiées statistiquement: age,sexe,soignant ou non, tableau clinique,biologique et radiologique à l’admission, comorbidité (diabète, cardiopathie ischémique,BPCO), traitement curatif administré, paramètres de la ventilation mécanique(volume courant,peak airway pressure)

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Questions posées : Pourcentage de patients en réanimation (facteurs pronostiques) Taux de Mortalité à 28 jours (facteurs pronostiques) Situation des patients à 28 jours Nb de patients encore ventilé à 28 jours Répercussion de l’épidémie sur le système de santé (Pourcentage d’effectifs mis en quarantaine,pourcentage de soignants contaminés)

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Résultats: Sur 196 patients présentant un SARS suspecté ou probable, 38 (19%) ont été admis en USI. Age moyen 57.4 ans,23 H/15F, 7soignants. Caractéristiques: plus âgés(57.4/45),peu de soignants contaminés(7-18%),plus de comorbidité(50%).

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Résultats: Sur les 38 patients en USI, 31 (82%) ont développé un SDRA; 29 (76%) ont eu recours à la ventilation mécanique.Peu d’atteintes multiviscérales Durée d’hospitalisation moyenne en USI =10.5j. A 28 j, on comptabilise 13 décès(34%)(tous avaient nécessité une ventilation mécanique);6 patients encore sous ventilation mécanique;2 transferrés dans un service de médecine et 17 retour à domicile. A 8 semaines, 15 décès(39%) et 3 patients sous ventilation mécanique.

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Facteurs de mauvais pronostic chez les patients en réanimation (comparaison des survivants à 28 jours des non survivants): Age >65 ans (p=0.02) ATCD de diabète(p=0.02) Tachycardie initiale (p=0.001) CPK élevée (p=0.02), LDH élevée (non spécifique)(p=0.05) Infiltrat pulmonaire bilatéral à la radiographie plus fréquent.

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Deux cas de transmissions patients en USI-soignants dans deux établissements distincts lors de l’étude  69 soignants en quarantaine et 7 ont développé le SARS  95 soignants en quarantaine et 9 ont été malades  Ce qui représente la fermeture de 33% de la capacité des lits d’USI de TORONTO.  Aucun n’a été admis en réa.  Importance des mesures de protection chez tout SARS suspecté

Critically ill patients with Severe Acute Respiratory Syndrome JAMA,july 16,2003 Discussion: Gravité de la maladie avec 19% de patients admis en USI (chiffre sous-estimé du fait de la limitation du nombre de places en USI). Mortalité corrélée à l’âge. LDH non spécifique.(LEE et al,N.Engl.J.Med 2003) Tableau clinique de SDRA très fréquent, peu d’atteintes d’autres organes.La mortalité à 8 semaines des patients ventilés(52%) rejoint la mortalité de tout SDRA ventilé.Plus de barotraumatisme(34%)que pour les autres étiologies de SDRA. Grande contagiosité qui explique l’épidémie et les répercutions sur le système de santé.

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Type de l’étude: étude rétrospective, descriptive, de cohorte, monocentrique (Tan Tock Seng à Singapour) Objectif de l’étude: description des caractéristiques et de l’évolution de patients en réanimation avec un SARS probable hospitalisé en USI pendant 13 semaines (du 6 mars 2003 au 6 juin 2003) Critères d’inclusion: tout patient présentant les critères de l’OMS pour un SARS probable avec un tableau de défaillance respiratoire ou avec une SaO2 50 %

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Variables étudiées: age,sexe, origine,soignant ou non, tableau clinique,biologique et radiologique à l’admission, score APACHE II comorbidité (diabète, cardiopathie ischémique,BPCO), traitement curatif administré, paramètres de la ventilation mécanique(volume courant,peak airway pressure) délai et durée d’hospitalisation

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Questions posées : Mortalité à 28 jours Décès précoce (<7 jours après admission en USI) Décès tardif (> ou égal 7j) Causes de ces décès Evolution du SDRA : Non ventilé Ventilé durant moins de 14 jours Ventilé pendant plus de 14 jours

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Résultats: Sur 199 patients présentant un SARS probable, 46 (23%) ont été admis en USI. Comparaison des caractéristiques entre les patients en USI et ceux ne nécessitant pas les USI: plus âgés(51/34) (p<0.001), bradypnée (p<0.001), peu de soignants contaminés(10/75) (p=0.001),taux élevé des LDH, comorbidité dont ATCD d’HTA (p<0.001).

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Résultats: Sur les 46 patients en USI, 45 ont développé un SDRA (PaO2/FIO2<200mmHg) ou ALI (PaO2/FIO2<300mmHg) Durée d’hospitalisation moyenne en USI =14.5j. A 28 j, on comptabilise 20 décès (sur 199) dont 17(37%) en USI. A 13 semaines, 27 décès dont 24(52.2%)en USI. Décès précoce:5 patients. Causes:Cardiomyopathie dilatée,défaillance cardiaque sur choc septic,FV et IRA,péritonite,SDRA avec cp infectieuse et embolique. Décès tardif:19 patients. Causes:IRA,défaillance multiviscérale,SDRA et hypoxie réfractaire,IDM,encéphalopathie post- anoxique,AVC massif,choc septique,EP

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Résultats: 22 survivants(G1=7/G2=9/G3=6) Différences des 3 groupes corrélées à l’âge(p=0.03), le score APACHE II(p=0.002),le rapport PaO2/FIO2(p<0.001) et le taux de LDH(p=0.02). La gravité de la maladie est due au SDRA, avec une forme plus sévère de SDRA quand il complique une infection à coronavirus.

Acute Respiratory Distress Syndrome in critically ill patients with SARS JAMA,july 16,2003 Discussion: Expérience d’une USI désignée pour recueillir tous les cas de SARS. Paramètres de ventilation et traitements médicamenteux essayés (corticostéroides/IG IV) non spécifiques, à améliorer pour diminuer la mortalité. PaO2/FIO2 bas et score de APACHE II élevé sont les deux seuls facteurs prédictifs d’un mauvais pronostic.

DISCUSSION Deux études descriptives, rétrospectives,précoces par rapport à l’épidémie. Corrélation de la mortalité liée à l’âge. Prise en charge dans deux pays différents de patients porteurs de SARS.Les critères d’inclusion ne sont pas les mêmes=>différence de pourcentage de patients en réanimation (19%vs23%). Pas de diagnostic virologique donc pas de SARS confirmés.Donc description de cas suspectés avec le risque d’inclure d’autres agents pathogènes. Tableau de SDRA le plus souvent. Importance du message sur les risques de transmission aux soignants paralysant le système de santé