Anidulafungine versus fluconazole dans les candidoses invasives. Patrice François Avril 2013

1. Combien de patients inclus dans l’étude en intention de traiter ont été exclus de l’analyse en intention de traiter modifiée ?. 11 patients (4 pt)

2. Pour quelle raison ces patients inclus dans l’étude en intention de traiter ont été exclus de l’analyse en intention de traiter modifiée ? Ces patients n’avaient pas de culture positive à Candida dans les 96h précédent l’inclusion. (6 pt) (hémoculture ou site « stérile »)

3. Interpréter, dans la figure 1, le résultat d’efficacité des traitements à 6 semaines de suivi. -La différence entre les deux traitements n’est pas significative (3 pt) -car l’intervalle de confiance de la différence inclut la valeur 0. (3 pt) -Cependant l’anidulafungine n’est pas inférieure au fluconazole (3 pt) -Car l’intervalle de confiance de la différence n’inclut pas la valeur - 20, (la borne de non infériorité) (3 pt)

Outre la randomisation, les auteurs ont utilisé deux méthodes pour maîtriser d’éventuels biais de confusion. 4. Quelle méthode destinée à maîtriser les biais de confusion a été utilisée à la constitution des groupes de patients, et quels sont les facteurs de confusion concernés ? stratification (ou randomisation stratifiée) (5 pt) Facteurs : Gravité estimée par le score APACHE II ( 2 pt) Nombre absolu de neutrophiles (neutropénie) (2 pt)

5. Quelle méthode destinée à maîtriser les biais de confusion a été utilisée au moment de l’analyse des résultats pour la réponse globale en fin de traitement intra-veineux, et quels sont les facteurs de confusion concernés ? analyse multivariée par régression logistique (5 pt) Traitement immunosuppresseur (1 pt) Diabète (1 pt) Traitement antérieur par antifungique azolé (1 pt) Infection par Candida glabrata (1 pt) Retrait du cathéter (1 pt)

la différence de la fréquence de Candida glabrata entre les deux groupes est plus importante que pour les autres espèces 9% (ou p = 0,08) (4 pt) Même si cette différence n’est pas significative (4 pt) 6. Pour quelle raison les auteurs ont il considéré que l’infection par Candida glabrata pouvait constituer un biais de confusion et pas les autres espèces de Candida ?

Dans le centre qui a inclut le plus de patients (10%) (2 pt) Les résultats de l’efficacité sont très en faveur de l’anidulafungine (93,3 % de succès versus 50%) (2 pt) Si on retire ce centre de l’analyse principale conduite en intention de traiter modifiée, (4 pt) l’anidulafungine n’est plus significativement supérieure au fluconazole. (2 pt) Mais elle reste non inférieure (2 pt) 7. Dans la discussion des limites de l’étude les auteurs signalent la possibilité d’un effet centre. Expliquer pourquoi.

8. Résumer et interpréter les résultats concernant la tolérance des traitements. - la fréquence des événements indésirables liés au traitement est semblable dans les deux groupes (2 pt) -une élévation des enzymes hépatiques est plus fréquente dans le groupe fluconazole (9 patients [7,2%] versus 2 patients [1,5%], p=0,03) (2 pt) - il est survenu deux événements graves dans chaque groupe (2 pt) - les EI ayant entrainé l’arrêt du traitement ont été plus fréquents dans le groupe fluconazole (27 patients versus 15 patients, p=0,02) (2 pt) -L’anidulafungine parait mieux toléré que le fluconazole. (3 pt)

9. Quel est le niveau de preuve scientifique de cette étude ? Justifier. Niveau de preuve scientifique élevé (4) (4 pt) Essai thérapeutique randomisé (2 pt) en double aveugle, (1 pt) sans biais majeur (1 pt)

Résumé : Objectifs comparer l’efficacité et la tolérance (1 pt) de l’anidulafungine et du fluconazole (1 pt) dans le traitement des candidoses invasives (1 pt)

Résumé : Méthode essai thérapeutique de non-infériorité, (1 pt) randomisé en groupes parallèles, en double aveugle, multicentrique. (1 pt) Patients adultes avec diagnostic de candidose invasive. (1 pt) Randomisés en deux groupes : un groupe traité par anidalfungine intraveineuse un groupe traité par fluconazole intraveineux (1 pt) Evaluation du succès thérapeutique (1 pt) sur des critères cliniques et microbiologiques (1 pt) à la fin du traitement intraveineux, (1 pt) à la fin de tout traitement, puis après un suivi de 2 et 6 semaines (1 pt)

Résumé : Résultats 245 patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter modifiée, 127 dans le groupe anidulafungine et 118 dans le groupe fluconazole. (1 pt) A la fin du traitement intraveineux (1 pt) Le succès thérapeutique était plus fréquent dans le groupe anidulafungine (96/127 [75,6]) (1 pt) que dans le groupe fluconazole (71/118 [60,2]) (1 pt) avec une différence absolue de 15,4 % (IC95% : 3,9 à 27,0), (1 pt) supérieure à la borne de non-infériorité (-20%). (1 pt) La fréquence et le type d’événements indésirables étaient semblables dans les deux groupes. (1 pt)

Résumé : Conclusion L’anidulafungine est non-inférieure en termes d’efficacité (1 pt) et ne diffère pas en termes de tolérance (1 pt) comparativement au fluconazole pour le traitement des candidoses invasives de l’adulte.