Douleurs en gériatrie Service Pr Legrain Hôpital Bichat-Claude Bernard Dr C Chansiaux-Bucalo

Sommaire 1- Epidémiologie 2- Définition 3- Description 4- Pathologies 5- Evaluation EVA ECPA DOLOPLUS-2 6- Traitement palier OMS Morphine Fentanyl Douleurs neurogènes Co-antalgique 7- Surveillance 8- conclusion

1-EPIDEMIOLOGIE Prévalence elle augmente avec l’age 60%des personnes âgées seraient des douloureux chroniques En institution 71%-86% des patients de SLD ou de MR (en fonction des études) seraient douloureux

2-DEFINITION Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion.

3-DESCRIPTION NOCICEPTIVE Mécanique Topographie régionale Mécanique Facteur déclenchant Horaire Inflammatoire Nocturne NEUROGENE Fulgurante Brûlure Décharges électriques

4-PATHOLOGIES Rhumatologie 50-80% Arthrose Lombalgies Neurologique 10-25% Neuropathie Parkinson Cancer

5-EVALUATION Auto-évaluation EVA (réglette) EVS (échelle verbale) Hétéro-évaluation ECPA DOLOPLUS

5- EVALUATION Pour bien utiliser les échelles S’adapter au patient, le mettre dans les meilleures conditions Un patient présentant une démence débutante peut être évaluer par cette méthode Ne pas oublier la douleur de référence Ne pas hésiter à changer d’échelle : EVA EVN EVS/EVR

5- EVALUATION Limites de l’auto-évaluation Surdité Cécité Surestimation des capacités d’abstraction. Troubles de la mémoire. Interférences psychosociologiques. Manque de spécificité.

5-EVALUATION Démence cas le plus fréquent en institution (80%) Aphasie Communication souvent difficile voire impossible Troubles du comportement révélant un état douloureux Aphasie Patient ne parlant pas le français

Population démente La prescription d’antalgiques s’avère plus faible chez les patients ayant une altération des fonctions cognitives plus importante. Ce n’est pas le déclin cognitif seul, mais son association à des co-morbidités, qui limite la prise en charge. Cornali C et al. Diagnosis of chronic pain caused by ostéoarthritis and prescription of analgésics in patients with cognitive impairment. J Am Med Dir Assoc.2006;7:1-5 63,4% des patients atteints de démence décèdent avec un haut niveau d’inconfort (évalué par le MSSE). Aminoff BZ. Dying dementia patients : too much suffering, too little palliation. Am J Hosp Palliat Care.2005;22(5):344-8

Nécessite un travail d’équipe. Hétéro-évaluation Utilisation d’échelles comportementales. Indispensable chez le patient « non communicant ». Repose sur l’observation et l’appréciation du comportement par les médecins les soignants la famille Nécessite un travail d’équipe.

ECPA Observation avant les soins Observation pendant les soins 1)Plaintes exprimées pendant la période d’observation 2) Regard et Mimique 3) Position spontanée au repos 4) Relation à autrui (de quel type que ce soit) Observation pendant les soins 5) Anticipation anxieuse aux soins 6) Réaction pendant la mobilisation 7) Réaction pendant les soins des zones douloureuses 8) Plainte exprimées pendant le soin

ECPA Observation avant soins 1)Plaintes exprimées pendant la période d’observation 0 : Le sujet ne se plaint pas spontanément 1 : Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui 2 : Le sujet se plaint en présence de quelqu’un 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée

ECPA Observation avant soins 2) Regard et Mimique 0 : visage détendu 1 : visage soucieux 2 : le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et /ou visage crispé 4 : Expression complètement figée

ECPA Observation avant soins 3 ) Position spontanée au repos 0 : aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

ECPA Observation avant soins 4) Relation à autrui (de quel type que ce soit) 0 : présence d’un contact immédiat 1 : Contact difficile à établir 2 : évite la relation 3 : absence de tout contact 4 : Indifférence totale

ECPA Observation pendant le soin 5) Anticipation anxieuse au soins 0 : le sujet ne montre pas d’anxiété 1 : angoisse du regard, impression de peur 2 : sujet agité 3 : sujet agressif 4 : cris, soupir, gémissement

ECPA Observation pendant le soin 6) Réaction pendant la mobilisation 0 : le sujet se mobilise ou se laisse mobiliser sans y accorder une attention particulière 1 : le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation 2 : Le sujet retient la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou au soin 3 : Le sujet adopte une position antalgique 4 : Le sujet s’oppose a la mobilisation ou au soin

ECPA Observation pendant le soin 7) Réaction pendant les soins des zones douloureuses 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : angoisse du regard sans plus 2 : réaction au touché des zones douloureuses 3 : Réaction à l’effleurement des zones douloureuses 4 : L’approche des zones douloureuses est impossible

ECPA Observation pendant le soin 8) Plainte exprimées pendant le soin 0 : le sujet ne se plaint pas 1 : le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui 2 : le sujet se plaint en présence de quelqu’un 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement ou spontanément 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée

DOLOPLUS-2 Retentissement somatique 1 ) Plainte somatique 2 ) Position antalgique de repos 3 ) Protection des zones douloureuses 4 ) Mimique 5 ) Sommeil Retentissement psycho-moteur 6 ) Toilette et/ou habillage 7 ) mouvement Retentissement psycho-social 8 ) Communication 9 ) Vie sociale 10 )Troubles du comportement

Doloplus-2 Échelle en 40 points qui nécessite une transmission parfaite entre équipe Elle permet une appréciation globale du patient et une évaluation au long cours pour les douloureux chroniques

Ne jamais oublier… Réévaluer la douleur après l’administration d’antalgiques Ne pas hésiter à donner un traitement prescrit même si on a un doute à l’évaluation et ne pas donner de placebo Chez la personne âgée : tout changement de comportement doit faire évoquer la douleur

6-Traitement PALIER I Paracétamol AINS PALIER II Efferalgan codeine Daffalgan codeine Di-antalvic Tramadol PALIER III Morphinique

Morphinique Toujours faire une titration avec des produits à demi-vie courtes Prendre le relais avec des demi- vies longues

Morphine Chlorhydrate de morphine utile surtout pour la titration tenir compte de l’age, du poids et de la fonction rénale. En général débuter à 2,5 mg toutes les 4h per os 1,25 mg sous cutanée Augmenter la dose au bout de 8h soit à la troisième prise Sulfate de morphine Moscontin, Skenan durée d’action de 12h Kapanol durée d’action de 24h

Morphine Oxycodone Oxynorm molécule à libération immédiate (5, 10 15 20mg) Oxycontin LP molécule à libération prolongée (10,20,40,80mg) Hydromorphone Sophidone LP (4,8,16,24 mg)

MORPHINE Utilisation de la PCA Souvent difficile en gériatrie sauf pour faciliter la tache des professionnels Utile en maison de retraite où il n’y a pas toujours une infirmière présente

Fentanyl Patch trans-dermique agoniste morphinique agit sur les récepteurs μ absence de passage hépatique Demi-vie 17h Quelques pièges fièvre, douche, collapsus,dosage Equivalence Patch 12,5µg=30mg de morphine jour Patch 25μg > 60 mg de morphine jour

Composante fulgurente Douleurs neurogénes Fond douloureux Composante fulgurente CLOMIPRAMINE (Anafranil®) / AMITRIPTYLINE (Laroxyl®) : AMM. Risque de confusion +++ Hypotension orthostatique. Effets anticholinergiques : bouche sèche, constipation, rétention d’urine. Effets centraux : somnolence, tremblements. IRS ? CLONAZEPAM (Rivotril®) : Hors AMM. Risque de somnolence. GABAPENTINE (Neurontin®) : AMM que pour les douleurs post zostériennes. A adapter à la clairance de la créatinine. Si somnolence  la durée des paliers. CARBAMAZEPINE (Tégrétol®) : AMM. Risque de confusion, de surdosage, d’hyponatrémie.iatrogénie CI avec le Diantalvic®. OXCARBAZEPINE (Trileptal®) : Peu de recul.

Autres co-antalgiques Améliore souvent l’antalgie en fonction des symptômes ANTI-DEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES CORTICOIDES MYORELAXANTS ANTI-SPASMODIQUES

7-Surveillance De l’effet thérapeutique réévaluation régulière de intensité de la douleur Des effets indésirables Constipation, Confusion, rétention d’urine De la persistance de la douleur

Fiche Bichat

8- Conclusion La douleur est une urgence thérapeutique en gériatrie Evaluation souvent plus difficile Traitement identique à celui de l’adulte mais avec des doses de départ plus faibles La surveillance doit être rigoureuse