Principes et intérêts du Doppler oesophagien en réanimation L’évaluation hémodynamique reste une des priorité du clinicien dans la prise en charge des patients de réanimation Véronique LERAY D.E.S.C Réanimation Médicale Juin 2006- Grenoble

METHODES MESURE DEBIT CARDIAQUE INVASIVES NON INVASIVES NICCO METHODES DOPPLER PICCO système LiDCO Doppler oesophagien ETT-ETO THERMODILUTION SWAN Opérateur entraîné Disponibilité Évaluation ponctuelle Gold standard

Doppler oesophagien: principes et aspects techniques

Principes du doppler oesophagien Mesure continue de la vélocité sanguine dans l’AoD à l’aide d’un doppler pulsé ou continu Estimation du débit aortique descendant selon principe doppler: ≠ entre F de l’onde émise et F réceptionnée VAo= c x Δ F/(2Fe x cos θ) vélocité max célérité ultra-sons dans le sg angle faisceau/flux sg =connu car déterminé par le constructeur de la sonde

Mesure du débit cardiaque par doppler oesophagien Vao ITV = intégrale temps x vitesse = s x cm/s = cm = distance parcourue par la colonne de sang durant la systole

Mesure du débit cardiaque = ∫VAo S S = (∏ х DAo2) /4 S = surface de section aortique soit estimée - normogramme (P, Age, T) soit calculée - mesure du D par écho TM (Hemosonic 100 TM) VES = SAo X ∫VAo х facteur de correction х FC = Débit cardiaque global

Aspect technique Patient sédaté Sonde introduite par voie orale ou nasale Extrémité à la partie moyenne du thorax: T5-T6 Capteur parallèle à l’aorte au niveau du site de mesure Rotation lente de la sonde sur son axe T5-T6

S S S D D - Enveloppe doppler la + nette et brillante - Pic de vélocité max -Gain: meilleur contour du profil de vitesse aortique - Filtre: élimine le bruit D D S S S

Sonde de 6mm ou 7mm (usage mulltiple)

Repositionnement de la sonde à chaque mesure Réglage gain identique Profondeur identique Rotation sonde différente

TM D aortique

Paramètres mesurés Vélocité Accélération moyenne Pic vélocité Distance d’éjection Temps Durée d’éjection = FTc Cycle cardiaque

Profil courbe vélocité remplissage vasculaire FTc vasodilatateurs Pic vélocité FTc Pic vélocité inotropes Accélération max

Approximations de la méthode Mesure dépend du bon alignement entre faisceau doppler et le flux sang Erreur liée à l'angle d'incidence Suppose un profil de « vitesse plat » dans AoD Surface aortique estimée (nomogramme) Erreur liée au calcul du diamètre aortique Suppose une répartition cranio-caudale constante du Qc entre AoD et TSA/coronaires (70 et 30%) Erreur liée aux pourcentages du débit cardiaque Suppose un débit diastolique négligeable

Validation de la de mesure du débit cardiaque

Doppler oesophagien Thermodilution n= 46 Multicentrique (3 services de réanimation) Thermodilution

Bland et Altman

y Variation de débit cardiaque similaire en direction et en amplitude Valtier. AJRCCM 1998 Variation de débit cardiaque similaire en direction et en amplitude Biais= 0 L/mn Limite d’agrément: +/- 1,7 l/mn Diagramme représentant les variations de débit cardiaque entre 2 mesures réalisées avec la méthode de thermodilution couplée au KT droit et le DO (88 paires de mesures) L’agrément idéal correspond à une ligne horizontal. Des info contradictoires ont été observées avec les 2 tech dans 3 cas seuleument Thermodilution Doppler oesophagien

n Patients R Biais l/mn Précision Limites CO Valtier AJRCCM 98 136 ICU 3 centres 0,95 0,24 1,75 1,7-14,8 Bernardin JCC 98 22 0,92 3,5-12,5 Baillard Anaesth IC 98 14 - 0,1 1 2,4-13 Singer CCM 89 238 0,6% 14,1% Leather BJA 2001 Surgery 0,89 1,8 3,4-7,3 Dark ICM 2004 2400 Méta-analyse 0,19 2,1-10 % agrément pour variation DC: 86% Biais moyen: 0,6% d’après Malbrain 2005

Reproductibilité et courbe d’apprentissage

Période d’entrainement n=12 patients Variabilité inter-observateur < 10% R= 0,53 R= 0,89

Intérêt du doppler oesophagien: indicateur du remplissage vasculaire

Optimisation de la précharge à partir des données du doppler oesophagien + 5% Volume d’éjection systolique + 36% précharge-independance précharge-dépendance Précharge ventriculaire

Patients répondeurs Se=90% Sp=94% 500ml NaCL 0,9% 18 n=38 patients VM- rythme sinusal Monnet. ICM 2005

* 10 Épreuve de lever de jambes Non répondeurs Répondeurs Variation du débit aortique (%) Épreuve de lever de jambes * 10 Non répondeurs Répondeurs n=71 patients Sous groupe en VS et arythmie Monnet. ICM 2006

Doppler oesophagien Se=97% Sp=94% PLR induced change in ABF PP PLR induced change in PP Le DO permet de prédire la réponse à une épreuve de RV lors arythmie ou VS Monnet. ICM 2006

Critères dynamiques: Variabilité respiratoire de V max ou ITV mesurées dans l’aorte descendante: accord fort L’élévation du VES lors du lever de jambes: accord fort Critères statiques: La mesure du FTc ne permet pas de distinguer les sujets répondeurs des non répondeurs (sauf lorsque FTc< 180 ou > 400ms)

Effet de l’optimisation hémodynamique par doppler oesophagien sur le pronostic du patient

Optimisation hémodynamique péri-opératoire Intérêt chez les patients chirurgicaux « à haut risque » = Réduction de la durée de séjour hospitalier Intérêt de la maximalisation du transport en O2 Étude randomisé, contrôlée Sinclair. BMJ 1997

… mais en Réanimation ? Absence de bénéfice d’une stratégie d’optimisation du débit et du TO2, sauf choc septique (h<6) Gattinoni. NEJM 1995 Rivers NEJM 2001

Intérêt protocole utilisant le doppler aortique n=174 post-chir cardiaque Stroke index > 35ml/m2 McKendry BMJ 2004

Avantages Monitorage continu du VES battement par battement Technique très simple Peu invasive +++ Pas d’incident lié à la pose ou au maintien prolongé Apprentissage rapide et bonne reproductibilité Nouveaux indicateurs prédictifs de l’efficacité du remplissage vasculaire: dynamique: ∆V Indice de précharge/postcharge: FTc

Limites Sonde non fixée: repositionnement nécessaire Sédation et VM indispensable Approximations:pas de mesure précise du débit aortique global Coût non négligeable Validité lors situation extrême de bas ou haut Qc non établie Ne permet pas le diagnostic étiologique de situations hémodynamiques complexes

Conclusion Outil de monitorage hémodynamique continu, peu invasif: détecte les variations de débit cardiaque Ne remplace pas des techniques + sophistiquées (ETT, ETO) ou + invasive (cathétérisme cardiaque droit) pour diagnostic étiologique Intérêt en réanimation:indicateur de remplissage vasculaire (optimisation hémodynamique patients en choc septique?) La méthode idéale de monitorage hémodynamique n’existe pas

La méthode idéale de monitorage hémodynamique doit: être la moins invasive et iatrogénique possible fournir une information continue être automatique et ne pas nécessiter d’étalonnage permettant une adaptation thérapeutique permettre une mesure précise et non opérateur dépendante engendrer un surcoût tolérable pour l’utilisateur Bénéfice en terme de morbi-mortalité Chaney. CCM 2002

Echo-doppler cardiaque AVANTAGES INCONVENIENTS Doppler oesophagien Peu invasive Mesure continue Approximation PICCO Patient éveillé Mesure continue Inapplicable si TR NICO Non invasive Mesure discontinue Nécessité HD stable Echo-doppler cardiaque Diagnostic étiologique dysfonction VG Opérateur entraîné disponibilité Cathétérisme droit Pression droite (PAP, PAPO) SvO2 Invasif Interprétation Bi impédance thoracique: non invasif, mais non validé

Bibliographie -Slama ICM 2004 -Monnet ICM 2005 -Monnet ICM 2006 -Recommandation experts SRLF « indicateur du remplissage vasculaire -Valtier AJRCCM 1998 -Singer CCM 1991 -Singer CCM 1989 -Sinclair BJM 1997 -Lefrant ICM 1998 -Cholley Echographie doppler en réanimation -Dark ICM 2004 -Bernardin JCC 1998 -Leather BJA 2001 -Laupland Can J Anesthésie 2002 -Berton CC 2002 -Marik Chest 1999 -Mc Kendry BMJ 2006