LE VIRUS DE LA RUBEOLE ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014

I- GENERALITES La rubéole est une maladie éruptive fébrile bénigne de l’enfance. Grave par les malformations congénitales occasionnées chez le Nné au cours du 1e trimestre de la grossesse lorsque la femme est infectée pour la 1e fois.

Virus de la rubéole en microscopie électronique II- CLASSIFICATION Famille : Togaviridae. Genre: Rubivirus. 1 seul sérotype: Virus de la Rubéole. Virus de la rubéole en microscopie électronique

III- STRUCTURE Taille: 60 à 70 nm de Ø. Enveloppe: d’origine cellulaire, hérissée de spicules hémagglutinantes formées de 3 glycoprotéines de surface: E1, E2, E3.

E1: interaction avec le récepteur cellulaire. Induisent la synthèse d’AC neutralisants et inhibant l’hémagglutination. E2 : rôle mal connu. Induisent la synthèse d’AC neutralisants.

Capside icosaédrique. Génome: ARN monocaténaire (+)

STRUCTURE CAPSIDE GLYCOPROTEINE E2, E3 GLYCOPROTEINE E1 ENVELOPPE

CYCLE DE MULTIPLICATION VIRALE

V- EPIDEMIOLOGIE L’homme = hôte naturel strict. Transmission: par contacts interhumains directs, par voie respiratoire. Période de contagiosité: 8 jours avant et 8 jours après l’éruption. Maladie de l’enfant: sous les climats tempérés, les épidémies surviennent tous les 3 à 4 ans au printemps dans les crèches et les écoles, Avec des cas sporadiques tout au long de l’année.

Les femmes enceintes non immunisées, qui travaillent dans ces lieux sont les plus exposées. Avant l’ère de la vaccination il ya eu des épidémies dramatiques notamment aux Etats-Unis en 1964-1965: 12,5 millions de cas de rubéole post natale, 11000 mort fœtale, 20000 mal formations congénitales. Prévalence en Algérie 92,6% des femmes en âge de se marier.

L’introduction de la vaccination a nettement diminuée son incidence dans les pays développés mais le virus circule toujours dans les pays en voie de développement.

VI- PHYSIOPATHOLOGIE Incubation: 16 jours. Multiplication du virus au niveau : De la muqueuse du tractus respiratoire supérieur (persiste 8j avant et 8 j après l’éruption) Des ganglions cervicaux Voie lymphatique voie hématogène (Virémie 8 jours avant l’éruption « étape absente lors de la réinfection ») ganglions « 2e site de multiplication », SNC, articulations,..etc.

Eruption. Production d’anticorps au moment de l’éruption. Virurie transitoire 1 à 2 jours au moment de l’éruption. L’embryon ou le fœtus est contaminé après virémie donc lors de la primo-infection.

VII- POUVOIR PATHOGENE

A/-Rubéole de l’enfant et de l’adulte Asymptomatique dans 50% des cas Caractérisée après incubation de 13 à 20 j par: Fièvre: 38 à 38,5 °C. Adénopathies cervicales et occipitales. Eruption cutanée maculo-papuleuse rose pales débutant au niveau de la face ensuite se généralise, vers le tronc et les membres. Elle dure 5 jours.

Complications: Arthralgies (surtout postnatale, 60 % des adultes de sexe féminin, persiste 3j rarement plus d’un mois). Thrombopénie. Encéphalite rare (1 cas /10000) Immunité: durable protectrice.

Eruption maculo-papuleuse

Une réinfection asymptomatique est possible, sans risque pour le fœtus. Formes atypiques: Eruption intense. Morbiliforme comme la rougeole. scarlatiniforme. Purpurique. Diagnostic différentiel: Infection à Entérovirus. Adénovirus. Parvovirus B19. Herpès virus humain, HH6. EBV (MNI: mononucléose infectieuse).

B/- Rubéole congénitale 2 situations: Primo-infection: infection généralisée avec virémie Risque de rubéole congénitale en cas de survenue chez une femme enceinte au 1e trimestre pour la 1e fois. 2. Réinfection: sans virémie donc sans risque pour le fœtus.

Risque de transmission intra-utérine (malformations) <11 semaines 90%. 11-16 semaines 20%. 17-20 semaines Risque mineur. >20 semaines Aucun risque.

Rubéole congénitale passage transplacentaire Primo-infection au 1e trimestre de grossesse Virémie 3 conséquences possibles après infection chronique non cytolytique in utero de l’embryon ou du fœtus Nécrose tissulaire (yeux -cataracte-, cœur -persistance du canal artériel-, cerveau et oreille -surdité-) Ralentissement des mitoses, altérations vasculaires et chromosomiques (anomalies de l’organogénèse - HSPM-) Phénomènes auto-immuns tardifs: Diabète. Fœtopathie: Purpura thrombopénique, ictère. RESPONSABLES DE Avortement spontané. Malformations suite à infection de l’embryon ou du fœtus. Absence d’anomalies.

Cataracte

Hépato-splénomégalie

VIII- DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE A/- indications: Notion de contage. Diagnostic étiologique d’une éruption. Diagnostic d’une rubéole congénitale (devant des signes cliniques évocateurs: retard de croissance intra-utérine, écographie). Détermination du statut immunitaire.

B/- Diagnostic Indirect 2 sérums : S1 précoce (5 premiers j de l’éruption), S2 tardif 15 J après et 3 à 4 semaines après si notion de contage. Traités en même temps et par le même manipulateur. Techniques utilisées: A/- IHA (Inhibition de l’hémagglutination) AC totaux: GR humains traitées par l’héparine ou Mn ou GR de poussins Nnés.

Traiter le sérum avec le Kaolin pour éliminer les inhibiteurs non spécifiques. Réaction réalisée à PH 7,2-7,3 (utilisation d’un tampon) Recherche des IgM /IHA: Séparation des IgM et IgG par Ultracentrifugation ou Chromatographie sur colonne.

INHIBITION DE L’HEMAGGLUTINATION VIRUS Y Y Y pas d’AC spécifiques + Y + Y Y + GR + Y Y Y Y Y Y Tapis de GR agglutinés Bouton de GR sédimentées Sérum - Sérum +

B/- ELISA (IgG et IgM ) Seuil 15 à 25 UI/ml selon les techniques. C/- Agglutination des particules de latex sensibilisées par Ag rubéolique. (AC totaux) Rapide et spécifique

Les IgM sont (+) 3 à 6 semaines après l’éruption et 5 à 8 semaines après contage, elles permettent: 1- Distinguer 1 primo-infection d’1 réinfection chez la femme enceinte dont le statut est inconnu avec notion de contage ou d’éruption. 2- Diagnostic de la rubéole congénitale chez le Nné (persiste plusieurs mois 6 mois et plus) 3- Eruption ou contage et AC en plateau.

Cinétique des anticorps: AC apparaissent 15J après la contamination (IHA, latex) Au moment de l’éruption ou quelques jours après (IgG tardifs en ELISA) Atteignent un plateau en 3J à 3 semaines. Les IgM disparaissent en 3 à 6 semaines. Les IgG diminuent progressivement: 1 à 2 dilutions /an jusqu’à un taux résiduel élevé ou bas.

Lors des réinfections les IgG augmentent rapidement Lors des réinfections les IgG augmentent rapidement.(IgM peuvent parfois être présents par stimulation polyclonale du système immunitaire) Les IgA: (réactif non encore commercialisé) leur absence exclue une primo-infection mais leur présence ne permet pas 1 conclusion.

Examen complémentaire permettant de dater l’infection rubéolique. Avidité des IgG: Examen complémentaire permettant de dater l’infection rubéolique. Repose sur l’action d’un agent dissociant (urée) permettant de mesurer la force de liaison du complexe antigène-anticorps Interprétation: < 50% : liaison faible témoin très probable d’1 primo-infection datant de moins de 1 mois. 50-70% : infection datant de 1 à 2 mois ou infection ancienne. >70% : liaison forte témoin d’1 infection ancienne très probable (>2 mois) ou d’une réinfection.

Mesure de l’avidité des IgG rubéoliques < 50 % 50 –70 % 70 % * Primo-infection * Infection * infection récente très datant de ancienne probable (1 à 2 mois) très probable (<1 mois) * Infection (>2 mois) ancienne * réinfection

(Parfois +)

Interprétation S1 = 0 S2 = + S1 = 1 S2 = 4 Augmentation significative du titre d’AC Séroconversion PRIMO-INFECTION Rubéole ancienne S1 = titre élevé S2 = titre élevé Rubéole récente (phase de plateau)

A/- Dépistage systématique IgG rubéoliques ≥ au seuil ≤ au seuil Immunité assurée S’en tenir la. Rassurer la patiente. Absence d’immunité. Conseiller un 2e test à 20 SA Vaccination en post partum avant la sortie de la maternité.

B/- Dépistage dans un contexte clinique évocateur Suspicion de contage. Signes cliniques évocateurs. Anomalies échographiques.

1- Suspicion de contage remontant à moins de 15j

2- Suspicion de contage remontant à plus de 15j

2- Eruption au cours de la grossesse Prélever 1 sérum le + vite possible le jour de l’éruption ≤10 2e sérum 15J après le début de l’éruption Pas d’ du titre d’AC du titre d’AC Infection rubéoliques(-) Primo-infection rubéoliques risque d’infection congénitale À surveiller jusqu’au 4e mois vacciner en post partum

Eruption au cours de la grossesse Prélever 1 sérum le + vite possible le jour de l’éruption Si sérum prélevé au 1e ou 2e J de l’éruption Si sérum prélevé au 3e J ou plus tard Penser à une rapide des AC ≥ 20 2e sérum après 15J Rechercher les IgM Du titre d’AC Titre identique immunité ancienne (+) primo-infection probable (-) si sérum prélevé dans les 3 semaines suivant l’éruption = Pas de primo-infection (-) si sérum prélevé au de la de 3 semaines après l’éruption = infection rubéolique impossible à dater voir histoire de la malade, le contaminateur Primo-infection rubéoliques risque d’infection congénitale Confirmer par avidité des IgG

3- Anomalies à l’écographie

C/- Diagnostic Direct Prélèvement : Rubéole congénitale post natal: Gorge et urine (virus présent pendant 2 à 3 ans) Rubéole Congénitale Prénatal: in utéro sang du cordon et liquide amniotique. 1- Culture: sur cellules Véro ou BHK21 Pas d’ECP Identification par phénomène d’interférence par échovirus 11. (+ cellules témoins) Cellules Véro + Prélèvement + échovirus 11 ECP (+) Culture (-) ECP (-) Culture (+) 11J 24-48h

ECP discret et tardif sur cellules RK 13 et SIRC. 2- Microscopie électronique ou IF. 3- Détection du génome par RT-PCR nichée ciblée dans la région E1.

IX- TRAITEMENT ET PREVENTION Absence d’antiviral actif sur le virus. Vaccination : ROR (rubéole Oreillon Rougeole) Vaccin vivant atténué. Stratégies vaccinales: Enfants des deux sexes: Une injection en S/C à l’âge de 12 mois. Rappel entre 3 et 6 ans. Femme en âge de procréer séronégative: (contraception 2 mois avant et 2 mois après la vaccination) Contre-indiqué chez la femme enceinte.

Personnels de santé masculin des consultations prénatales, séronégatifs ou ignorant leur statut immunologique. Efficacité du vaccin: réponse ≥ 95 % des sujets vaccinés. L’immunité semble diminuer avec le temps. Effets secondaires: Adénopathies, éruption, ou arthralgies 10 à 28 j après la vaccination.