Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

L’article Revue de la littérature sur les IRA consécutives à un « Crush syndrome » dans le contexte de catastrophes naturelles type tremblements de terres. Article publié en Mars 2006 Equipe du Dr Sever, Service de Médecine Interne & Nephrologie, Istanbul. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Introduction Catastrophes naturelles, désastres ou catastrophes provoquées par l’homme (terrorisme ou accidents) peuvent rarement être anticipées ou prévenues. Nombreux blessés graves & nombreux morts. -La mortalité secondaire dans ce contexte est principalement due au « Crush Syndrome » et à l’Insuffisance Rénale Aigue qui en découle. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Introduction - Le « Crush syndrome » est le résultat d’une compression prolongée des membres causant une destruction du tissu musculaire (rhabdomyolyse) et la libération de myoglobine, potassium, et phosphore dans la circulation. Les effets systémiques comprennent le choc hypovolémique l’hyperkalemie, l’insuffisance rénale, et des arythmies cardiaques pouvant aller jusqu’au décès, (mais aussi SDRA, CIVD, Sepsis). Les patients victimes d’un « Crush syndrome » peuvent développer une insuffisance rénale sévère et nécessiter la dialyse. - C’est le cas de nombreuses victimes des tremblements de terres graves. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Les CATASTROPHES et le CRUSH SYNDROME - Un Problème International : Nombreuses zones sismiques dans le monde (Californie, Turquie, Méditerranée, Asie du Sud-est.) Probabilité de tremblement de terre majeur très élevée, dans un avenir proche, dans des régions très peuplées comme la région d’Istanbul en Turquie ou de Téhéran en Iran (>10000 Hab). Probabilité d’autres types de catastrophes naturelles (Ouragans, Tsunamis) et humaines (terrorisme) élevée. D’où la nécessité de prévenir les erreurs, de prévoir une organisation capable de répondre en cas de catastrophe pour rendre les soins plus efficaces. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Les CATASTROPHES et le CRUSH SYNDROME - L’histoire récente du « Crush syndrome »: Déjà suspecté auparavant devant des IRA après des traumatismes graves, Le CRUSH SYNDROME est étudié en détail par Bywaters & Beall au cours de la 2ème guerre mondiale après la bataille de Londres ( Bywaters EGL, Beall D.Crush injuries with impairement of renal function BMJ 1941;1: 427-32) Depuis le tremblement de terre arménien en 1988, de nombreuses autres catastrophes naturelles ont eu lieu ayant pour conséquence de nombreux «Crush syndromes » et de nombreuses IRA Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Les CATASTROPHES et le CRUSH SYNDROME -Le concept de « Catastrophe Rénale » : Depuis le tremblement de terre en Arménie en 1988 (25000 morts), où 600 cas d’IRA provoquèrent une seconde Catastrophe, 225 nécessitant une dialyse, sans structures suffisantes pour répondre aux besoins… L’article décrit la gestion et les stratégies médicales pour prévenir les complications rénales en rapport avec de telles catastrophes … Renal Disaster Relief Task Force of the International Society of Nephrology Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Caractéristiques du CRUSH SYNDROME Les professionnels de santé résidants dans une zone à risque (zones sismiques …) doivent apprendre à connaître : Physiopathologie -Complications -traitement De l’IRA du Crush Syndrome Sont en cause : - La mauvaise perfusion rénale - La précipitation intra tubulaire de myoglobine & d’acide urique. Le remplissage vasculaire et la diurèse alcaline (>300ml/h) sont les piliers du traitement avant le recours à la dialyse. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales Planification logistique à l’avance pas nécessaire au quotidien mais VITALE en cas de catastrophe (chaos, hôpitaux endommagés, manque de personnel). Le soutien est à prévoir depuis les régions et les pays non concernés par la catastrophe. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales ALGORYTHME pour la coordination locale & globale en cas de « catastrophe » rénale . Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Evaluation de la Gravité: 2 à 10% IRA dans les publications concernant les tremblements de terre Chinois (Tanghshan) & Japonnais (Kobe). Tremblement de terre de Marmara (Turquie) : 12% Arménie en 1988 : 23% d’IRA Cas particulier du cachemire en 2005, Peu de « Crush syndromes », Peu d’IRA. Beaucoup de décès. DONC : Jusqu’à 25% des patients peuvent être concernés par l’IRA consécutive au « Crush syndrôme « dans les catastrophes naturelles. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénale - Etat des installations de santé locales & possibilités de transport: Habituellement les hôpitaux locaux sont lourdement endommagés ou évacués (risques de répliques en cas de séisme). Nécessité d’organiser le transport des patients vers des installations médicales dans les zones non affectées. Transport parfois difficile : cas du cachemire, région montagneuse, pas d’hélicoptère. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Etat des installations de santé locales & possibilités de transport: IL FAUT : Transférer les patients présentant un   « Crush» syndrôme vers des structures adéquates : - Hôpitaux avec    «Trauma center ». -Accès à la dialyse. Donner du Kayexalate® PO avant le transport. Garder des lits dans les hopitaux locaux pour les patients non transportables, Accès à la dialyse ? Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Hospitalisations & consommation de réserves médicales: Dans un contexte de catastrophe, si les moyens de transports sont corrects, la plupart des patients blessés sont hospitalisés dans les 3 jours qui suivent la catastrophe. Les besoins en matériel médical sont rapidement dépassés dans ce contexte. Un usage judicieux du matériel & des réserves de médicaments est donc indispensable. NECESSITE DE LIBERER RAPIDEMENT LES LITS DES PATIENTS PEU GRAVES POUR LES IRA SECONDAIRES. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Préparation du personnel médical & paramédical: Cas du tremblement de terre de Kobe (Japon) : 42 à 69% du personnel médical & paramédical pas disponible car blessé ou ne pouvant se rendre sur son lieux de travail. Les auteurs de l’article insistent sur la nécessité de personnel expérimenté de garde les jours qui suivent la catastrophe et de l’existence d’une liste de médecins entraînés spécifiquement dans les zones à risque en cas de catastrophe. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Prévoir les besoins en dialyse: Augmentation des besoins en dialyse dans les seules unités encore fonctionnelles (non détruites, apports en eau et électricité), IRC++. Les auteurs insistent sur la nécessité de mettre en place un « programme de dialyse en cas catastrophe » dans les régions à risque. Ils recommandent la dialyse intermittente, car c’est la seule méthode qui permet de dialyser plusieurs patients /j avec une même machine. Ils proposent des séances courtes, permettant surtout d’éviter les hyperK+ (2à 3h). Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Distribution de ressources médicales & du personnel : La plupart des médicaments envoyés sont endommagés au cours du transport ou périmés. Les auteurs recommandent que le personnel médical & paramédical envoyé soit entraîné & formé pour ne pas augmenter la charge de travail des locaux sur place. L’anticipation du nombre de patients avec un « Crush syndrome » susceptible d’évoluer vers l’IRA pour évaluer la nécessiter d’une aide internationale.  Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

Logistique & Coordination dans les catastrophes rénales - Distribution de ressources médicales & du personnel : Le nombre de dialyses, d’équipements, de sang et de produits sanguins nécessaires en cas de catastrophes naturelles n’avait pas été évalué avant le tremblement de terre de Marmara. Marmara 1999 : - 8 à 10 sets de dialyse / patient atteint de « crush syndrome ». - Milliers unités de sang. - 5l de cristalloïdes à J1/patient. - 45 kg de Kayexalate pour 100 patients en 3j. PROBLEME DU STOCKAGE DES RESERVES DE MEDICAMENTS… Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

CONCLUSIONS de l'article. L’outil le plus efficace pour diminuer le nombre de morts, après les catastrophes naturelles de type séismes, est le traitement efficace du « Crush syndrome » et de l’IRA qui en découle. Contrairement à la pratique quotidienne, une planification et une organisation locale & internationale sont INDISPENSABLES pour une réponse efficace face à la catastrophe. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

CONCLUSIONS de l'article. La préparation pour les catastrophes nécessite : - Plan de transfert des victimes vers les structures appropriées. - S’organiser avec peu de personnes et de moyens médicaux (structures, médicaments) - Faire des demandes réalistes de moyens médicaux supplémentaires et de personnel. Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006

MERCI … Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Décembre 2006