Synovite villo-nodulaire du genou : à propos d’un cas pédiatrique M.Kherifech1, A.Aissa1, A.Arous1, O.Kammoun1, K. Ben Helal2, W.Bouallègue3, M.Allani1, R.Alouini1 Services d’imagerie médicale (1) et de pédiatrie (2) Hopital Ibn El Jazzar 3- Service de chirurgie orthopedique – Unité chirurgicale Aghlabites Kairouan Tunisie  PEDIATRICS : PD 7

INTRODUCTION OBJECTIF

Introduction - Objectif La synovite villo-nodulaire est une pathologie bénigne intéressant le genou dans deux tiers des cas Elle touche plutôt l’adulte jeune, rarement l’enfant Le but de notre travail est de préciser l’apport de l’imagerie dans le diagnostic d’une synovite villo-nodulaire diffuse du genou en particulier chez l’enfant

OBSERVATION

Observation Enfant MS, âgé de 4 ans, sans antécédents pathologiques particuliers. Motif de consultation : des hémarthroses récidivantes du genou droit, depuis l’âge de 1 an sans autres signes associés. Une radiographie standard et une échographie du genou ont été réalisées en première intention Un examen TDM et une IRM ont été réalisés secondairement.

Observation - Radiographie standard Radiographie standard de face du genou droit Epaississement des parties molles du genou, sans lésion osseuse évidente .

Observation – Echographie Echographie du genou droit en coupes axiales Epaississement synovial diffus, hyperéchogéne, hétérogène ,irrégulier , bourgeonnant par endroit au niveau du cul de sac sous quadricipital et hyper vascularisé au doppler couleur associé a un épanchement intra articulaire.

TDM du genou droit sans et avec injection de produit de contraste Observation – TDM Ax IV- Ax IV+ Sag IV+ TDM du genou droit sans et avec injection de produit de contraste Epaississement synovial diffus irrégulier et bourgeonnant par endroit au niveau du cul de sac sous quadricipital (flèches) prenant le contraste de façon intense et hétérogène associé à un épanchement intra articulaire de moyenne abondance.

Observation – I R M a c b d IRM du genou droit Coupes axiales T1 Fatsat sans (a) et avec injection de gadolinium (b) ; Coupes sagittales T2* (c) et T2 (d) Epaississement synovial diffus en hypo signal hétérogène en T1 et T2 irrégulier et bourgeonnant par endroit au niveau du cul de sac sous quadricipital , de rehaussement intense et hétérogène après injection de Gadolinium. Ces bourgeons sont le siège des plages en hypo signal T2 et T2*(flèches) non rehaussées après injection de Gadolinium .

DISCUSSION

Discussion – Généralités C’est une pathologie bénigne qui est caractérisée par l’hyperplasie locale et nodulaire des villosités synoviales (un stroma fibreux, des dépôts d’hémosidérine et une infiltration histiocytaire et à cellules géantes) intéressant les grosses articulations (formes diffuses), les gaines tendineuses et les bourses séreuses (formes nodulaires) Elle touche plutôt l’adulte jeune, rarement le grand enfant

Discussion – Généralités Formes diffuses intra articulaires ; Il s’agit le plus souvent de forme mono articulaire rarement poly-articulaire. Le siège le plus fréquent est le genou puis la hanche ; les autres localisations articulaires comme la cheville, le coude ou l’épaule sont exceptionnelles. Formes focales pseudo tumorales ; siègent essentiellement au genou, notamment en regard de la graisse de Hoffa.

Discussion – Clinique Cliniquement, la synovite villo-nodulaire diffuse se manifeste chez l’enfant par des hémarthroses à répétitions en l’absence de traumatisme ou de troubles de la coagulation  bon élément d’orientation. Une masse des tissus mous est parfois palpable. La lenteur de l’évolution explique le retard diagnostique fréquent, de l’ordre de plusieurs années.

Discussion – Imagerie (Rx Standards) Les clichés standard sont le plus souvent normaux Parfois, ils mettent en évidence une augmentation de densité des tissus mous correspondant aux dépôts d’hémosidérine intra- et péri-capsulaires Il n’y a pas de calcifications Les érosions osseuses sont tardives et réalisent volontiers une atteinte bifocale des versants articulaires opposés . caractéristiques aux zones d’insertion ou de réflexion de la synoviale, c’est-à-dire aux zones non portantes de l’articulation, ce qui les différencie des géodes arthrosiques Le pincement de l’interligne et l’ostéophytose sont rares, tardifs, et essentiellement observés à la hanche

Discussion – Imagerie (Echographie) En échographie, la synoviale est épaissie, hyperéchogène ,hétérogène , d’aspect irrégulier et frangé avec une hyperhémie au doppler énergie, souligné par la présence de liquide intra articulaire

Discussion – Imagerie (T D M) La TDM objective : Les érosions osseuses non visibles sur les clichés standard Une hyperdensité spontanée intra synoviale en raison de l’hémosidérine Et une synoviale épaissie irrégulière de rehaussement intense et hétérogène après injection de PDC

Discussion – Imagerie (I R M ) L’IRM est l’imagerie de choix, car elle permet une bonne approche diagnostique, un bilan d’extension de la synovite, et le dépistage de lésions osseuses infra radiologiques L’association de séquence T1, T2, et surtout T1 après injection de gadolinium est indispensable pour bien analyser la membrane synoviale pathologique, et la distinguer du liquide synovial voisin Les séquences en écho de gradient sont particulièrement indiquées. Elles sont les plus sensibles pour la détection des dépôts d’hémosidérine  aspect pathognomonique de la synovite villo-nodulaire

Discussion – Imagerie (I R M ) La synoviale épaissie présente un signal hétérogène mais elle comporte typiquement, notamment en T2,des nodules ou plages en hypo signal témoignant d’un tissu fibreux mais surtout de dépôts d’hémosidérine dont la visibilité est renforcée sur les séquences en écho de gradient De fines villosités synoviales ou au contraire de volumineuses masses synoviales hypo intenses bombent dans l’épanchement intra articulaire habituellement associé L’injection de gadolinium rehausse la synoviale, sauf les contingents fibreux et les dépôts d’hémosidérine qui sont par conséquent très nettement silhouettés

Discussion – Imagerie (I R M ) La présence de plages focales hyperintenses en T1 et T2 est possible au sein de l’hyperplasie synoviale . Elles correspondraient à des amas de macrophages remplis de lipides (cellules spumeuses) Les lésions osseuses apparaissent en hyposignal T1 se rehaussant après injection IV de gadolinium et traduisant la présence dans l’os de l’infiltration nodulaire de la synoviale pathologique Un oedème de la moelle osseuse peut être objectivé en regard des érosions

Discussion – Arthroscopie L’arthroscopie est l’examen clé dans les formes articulaires Elle est réalisable pour la plupart des grosses articulations La recherche de la zone pseudo tumorale est facilitée par l’IRM préalable L’arthroscopie met en évidence la synovite villo-nodulaire qui revêt un aspect souvent caractéristique d’emblée, et permet la confirmation histologique

CONCLUSION

Conclusion Le diagnostic de certitude d’une synovite villo-nodulaire articulaire diffuse repose sur l’arthroscopie avec la biopsie synoviale L’imagerie en coupe permet de suggérer le diagnostic L’IRM reste l’examen de choix en particulier pour le bilan d’extension et la surveillance post opératoire