Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale FMC Dol, 30 mai 2013 Infections ORL Dr Matthieu Revest Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou

Pas de conflit d’intérêt FMC DOL Pas de conflit d’intérêt 30 mai 2013

FMC DOL Sources Spilf 2011: infections des voies respiratoires hautes et antibiothérapie par voie générale Afssaps 2004: antibiothérapie par voie locale en ORL 30 mai 2013

Toujours virales Rhinopharyngites Plus de 200 virus responsables FMC DOL FMC CHEM FMC DOL Rhinopharyngites Toujours virales Plus de 200 virus responsables Principaux: rhinovirus, coronavirus, VRS, para-influenzae, adénovirus, entérovirus Bactéries retrouvées sur prélèvement pharyngé: Les mêmes chez l’enfant sain et l’enfant malade Pneumocoques, Haemophilus, Moraxella Donc pas d’intérêt 30 mai 2013

Rhinopharyngite et antibiotiques FMC DOL Rhinopharyngite et antibiotiques Prescrits dans 40% des cas Aucun antibiotique n’a l’AMM dans cette indication Aucun effet sur: Évolution de la rhinopharyngite Aucun effet sur la survenue de complications Autret-Leca et al., Br J Clin Pharmacol, 2002 Bucher et al., Arch Int Med, 2003 30 mai 2013

Facteurs de risque de surinfection bactérienne: FMC DOL Rhinopharyngite Pas d’antibiotiques Facteurs de risque de surinfection bactérienne: Immunodépression OMA récidivante ( > 3 en 6 mois) ou otite séro-muqueuse Vie en collectivité Risque d’OMA purulente entre 6 mois et 2 ans Eléments orientant vers une surinfection bactérienne: Fièvre > 3 jours ou qui réapparaît Persistance sans amélioration des autres symptômes > 10 jours Changement de comportement (irritabilité, réveils nocturnes) Otalgie, otorrhée Conjonctivite purulente, œdème palpébral Gène respiratoire 30 mai 2013

16% d’ otite dans le groupe placebo 9,6% d’ otite dans le groupe ATB FMC DOL 2002 203 enfants de 3 mois à 3 ans présentant infection des VRS (Fièvre > 38° et écoulement nasal) depuis 36h + histoire d’ otite récurrente 16% d’ otite dans le groupe placebo 9,6% d’ otite dans le groupe ATB p=0,28 30 mai 2013

Otites L’OMA fait suite à la rhinopharyngite (10%) FMC DOL Otites L’OMA fait suite à la rhinopharyngite (10%) Initialement virale puis surinfection bactérienne Bactéries: Haemophilus influenzae (40 à 45%) Pneumocoque (25 à 40%) Moraxella catarrhalis (5 à 10%) Streptococcus pyogenes (1 à 4%), Staphylococcus aureus (1 à 4%), entérobactéries (1 à 3%) 50% guérissent spontanément mais complications possibles Problème des résistances des bactéries en cause 30 mai 2013

Otites FMC DOL 30 mai 2013 Antibiotiques que pour les OMA purulentes En première intention: Amoxicilline Durée: Enfant < 2 ans: 8 à 10 jours Enfant > 2 ans et adultes: 5 jours Particularités: Si otite + conjonctivite (H. influenzae): amox-ac. Clavulanique Si allergie aux pénicillines: cefpodoxime (8 mg/kg/j en 2 prises) Si allergie vraie aux béta-lactamines: cotrimoxazole ou érythromycine-sulfafurazole 30 mai 2013

FMC DOL Otites 30 mai 2013

FMC DOL 30 mai 2013

FMC DOL Effet vaccin conjugué Rapport CNR pneumocoque 2010 30 mai 2013

Effet vaccin conjugué FMC DOL 30 mai 2013 Bactériémies Méningites Rapport CNR pneumocoque 2010 30 mai 2013

Effet vaccin conjugué FMC DOL 30 mai 2013 Méningites Rapport CNR pneumocoque 2010 30 mai 2013

Effet vaccin conjugué FMC DOL 30 mai 2013 Méningites Rapport CNR pneumocoque 2010 30 mai 2013

Critères inclusions: Ecoulement nasal purulent FMC DOL Critères inclusions: Ecoulement nasal purulent Douleur maxillaire/frontale Depuis > 48h Age > 18 ans 30 mai 2013

Plus de diarrhées dans le groupe ATB: FMC DOL Plus de diarrhées dans le groupe ATB: OR = 3,9 [2-7] 1 abcès cérébral dans le groupe placebo: Début ATB à J14 car persistance des symptômes Diagnostic d’abcès posé à J21 30 mai 2013

FMC DOL Sinusites L’atteinte bactérienne est systématiquement précédée d’une rhinosinusite virale (rhinovirus, myxovrus, adénovirus) Exception: sinusite maxillaire d’origine dentaire Bactéries causales: Adultes: Haemophilus influenzae (27%), pneumocoque (23%), Moraxella catarrhalis (10%) Enfants: Haemophilus influenzae et pneumocoque Antibiothérapie systématique pour les sinusites frontales, éthmoïdales et sphénoïdales Rappels sur l’âge de survenue chez l’enfant: Ethmoïde 6 mois Maxillaire 3 ans Frontal 10 ans Sphénoïde 15 ans 30 mai 2013

(Si dentaire: augmentin) FMC DOL Sinusite aiguë Indications Modalités (Si dentaire: augmentin) 30 mai 2013

Strepto A: 30% (10 à 25% chez l’adulte) FMC DOL Angines Virales dans 60 à 90% des cas 9 millions de diagnostic par an/ 8 millions de prescription d’antibiotiques1 Strepto A: 30% (10 à 25% chez l’adulte) Arguments en faveur du Strepto A: Age entre 5 et 15 ans (risque quasi nul avant 3 ans et après 45 ans) Arguments cliniques: Fièvre élevée Dysphagie et douleur intense Adénopathies cervicales volumineuses et sensibles 1 Peyrammond et al., Med mal Inf, 1997 30 mai 2013

Facteurs de risque de RAA: FMC DOL Angine Intérêt des ATB: Prévenir le RAA Pas de diminution du nombre des autres syndromes post-streptococciques Evolution spontanément favorable Début ATB jusqu’au 9ème jour n’altère pas son efficacité sur RAA Diminution du nombre de complications suppurées (?) Facteurs de risque de RAA: ATCD personnels de RAA Patient entre 5 et 25 ans venant d’une zone d’endémie ou à ATCD d’angine à SBGA à répétition Modalités: Amoxicilline 50 mg/kg ou 2g/j en 2 prises pendant 6 jours Céfuroxime-axétil 4 jours ou céfpodoxime-proxétil 5 jours Azithromycine 500 mg/j ou 20 mg/kg/j pendant 3 jours 30 mai 2013

Recommandations pour la pratique du TDR: FMC DOL Angine Recommandations pour la pratique du TDR: Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée Chez tous les enfants de plus de 3 ans Ou chez les adultes avec un score de Mac Isaac ≥ 2 30 mai 2013

FMC DOL Angine Score de Mac Isaac 30 mai 2013

Nouvelles fluoroquinolones FMC DOL Nouvelles fluoroquinolones Fluoroquinolones : recommandations françaises Restriction par   "il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibiotiques ”. Pneumonies : Les quinolones actives sur les pneumocoques (lévofloxacine, moxifloxacine), pourraient constituer en théorie un traitement de première ligne idéal des pneumonies communautaires …Cependant leur profil de tolérance, ainsi que les risques d’émergence rapide de résistances …invite à réserver ces antibiotiques aux échecs des traitements de première intention. Sinusites : Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) sont réservées aux situations susceptibles de complications graves (sinusites frontales, sphénoïdales) ou en cas d’échec d’une 1ère antibiothérapie, après documentation bactériologique et/ou radiologique. Exacerbations des BPCO : Antibiotiques du 2ème groupe Afssaps, 2006 30 mai 2013

FMC DOL 2006 30 mai 2013

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 FMC DOL Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 Retour sur un épisode glorieux de l’Histoire de France des ATB Suivi de la consommation ATB en France d’après 3 sources Ventes d’un échantillon de 450 pharmacies (LMP, Le Marché Pharmaceutique) Base de données 60% pharmacies (SDM, Suivi de la Dispensation Médicale) Echantillon de 835 prescripteurs de ville (EPPM, Enquête Permanente sur la Prescription Médicale) B. Huttner, Icaac 2011, abs. K-382 30 mai 2013 27

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 FMC DOL Diminution parallèle et continue des consultations pour infections respiratoires, et du taux de prescription d’ATB lors de ces consultations 30 mai 2013 28

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 FMC DOL Diminution essentiellement des ATB pour grippe et rhinopharyngite 30 mai 2013 29

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 FMC DOL Conclusions L’effet attribué à la campagne ATB 2002 est en partie circonstanciel Les progrès concrets ont été obtenus dans La prescription d’ATB en ville (mais pas à l’hôpital) Les infections respiratoires (mais pas le reste) La grippe et les rhinopharyngites (mais pas angines, otites, sinusites, bronchites) Facteurs confondants pour évaluer les progrès des prescripteurs Diminution des consultations pour infection respiratoire aiguë (- 23% entre 2001 et 2009) Baisse drastique des visites à domicile pour infection respiratoire aiguë (- 75% entre 2001 et 2009) 30 mai 2013 30

L’équipe d’infectiologie à votre disposition 02 99 28 97 61 FMC DOL L’équipe d’infectiologie à votre disposition 02 99 28 97 61 Avis, consultation urgente, hospitalisation directe… 30 mai 2013