Symposium international sur la couverture sanitaire des populations en précarité Hotel Sofitel Rabat Jardin des Roses 13 et 14 mars 2015 « La couverture sanitaire des populations en précarité : le cas du Brésil » Fernando Cupertino MD, MSc, MA Faculté de médecine de l’Université fédérale de Goiás, Brésil Conseil national des secrétaires d’État à la santé – CONASS

La santé au Brésil: 1- Un système public universel, financé par les impôts des citoyens; 2- Un système privée (les assurances) 3- Les dépenses directes à titre privé

Le système de santé brésilien : un système public et universel depuis 1988

Quelques précisions 1- Le contexte de la décentralisation : pourquoi a-t-on choisi cette stratégie? - un pays aux dimensions continentales, avec une très vaste diversité culturelle et environnementale ; - respect des besoins locaux ; - la dimension démocratique de la participation directe de la population, après une vingtaine d’années de dictature militaire ; - une plus grande transparence dans l’allocation des ressources publiques ;

2)- Quels aspects des politiques publiques a-t-il été nécessaire de développer ou de modifier pour implanter la décentralisation? - La santé comme un droit constitutionnel, tant individuel que collectif ; - La notion de cogestion et de coresponsabilité entre les différents paliers gouvernementaux de la santé ; - La séparation entre santé et sécurité sociale ; - La responsabilisation des municipalités vis-à-vis de l’offre des soins primaires à la population concernée ;

3)- Le modèle retenu : qu’est-ce qui est décentralisé et comment? - Le système public a une triple source de financement : fédéral, provincial et municipal ; -L’offre des soins primaires est à la charge des municipalités (5.570 dans tout le pays) ; - Un genre de concertation permanente entre les municipalités, grâce à la médiation des États, garantit l’accès de tous ceux qui ont besoin des services de santé de deuxième et troisième ligne, sur une base régionale ; - Les décisions des politiques nationales de santé sont prises par consensus, entre les trois paliers gouvernementaux ; dans chacun des États, elles sont prises par les représentants de l’État et des municipalités ;

4)- Quelles conditions de mise en oeuvre ont été déployées afin de faciliter le changement ou d’atténuer les contraintes? -Une discussion élargie au sein de tous les milieux professionnels, académiques, de la société civile, afin de mieux comprendre le système de santé et son processus d’ implantation ; - Le rôle de l’université, en vue de la formation de professionnels pour le système de santé ; - La formation continue des cadres aux trois niveaux de gouvernement ; - La formation des conseillers de santé, à tous les niveaux ; - La stratégie du renforcement des soins primaires, grâce surtout au Programme des agents communautaires de santé et au Programme de santé de la famille.

La stratégie de la santé de la famille déployée dans le modèle brésilien Une équipe de Santé de la famille se compose de (composition minimale) : -Un médecin -Une infirmière de niveau universitaire -Une infirmière de niveau secondaire -Entre 4 et 6 agents communautaires de santé (maximum de 750 personnes/agent) -Population à la charge de chaque équipe : moyenne de personnes; -Chaque agent est responsable d’une région précise. Il doit rendre visite à chaque famille concerne, au moins une fois par mois; -L’équipe appartient à un centre de santé, devenu la base opérationnelle; -Une équipe de santé orale (soins dentaires curatifs/préventifs) peut s’ajouter. -Les équipes relèvent des Secrétariats municipaux à la santé et sont rémunérées à salaire, pas à l’acte. -Des objectifs sont établis et suivis de façon permanente.

Nombre d’équipes de Santé de la famille

Couverture populationnelle

L’évolution du nombre d’agents communautaires de santé

Les réussites et les défis à relever

Couverture 1- Le nombre de personnes dans les services de santé primaires a augmenté 450% entre 1981 et En 1998, 55% de la population sont allés voir le médecin; en 2008, 68% (à peu près le même taux qu’aux EUA, mais moins qu’en Allemagne, en France et au Canada) 3- Réduction des hospitalisations “évitables” de l’ordre de 15% depuis Em 2008 on avait déjà 47,7% des domiciles inscrits au Programme de santé de la famille : 11,2% à Brasília; 17,4% à Rio de Janeiro et 93,2 au Tocantins (région plus pauvre) Comportement de la population 1- Les centres de santé primaire considérés le service de santé habituel : de 42% à 57% ( ) 2- Les services ambulatoires des hôpitaux considérés le service de santé habituel : de 21% à 12% ( )

Merci beaucoup de votre attention! Fernando Cupertino MD, MSc, MA Faculté de médecine, Université fédérale de Goiás, Brésil Conseil national des secrétaires d’État à la santé du Brésil – CONASS