LE DIABETE Traitement du DT2 Le pied diabétique Dossiers thérapeutiques MIB BORY Charlotte P5

Antidiabétiques oraux (ADO)

Diabète de type II et ADO Classe Mode d’action Spécialités Biguanides Diminuent la production hépatique du glucose GLUCOPHAGE® metformine STAGID® metformine Sulfamides hypoglycémiants Stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas AMAREL® glimépiride DAONIL® glibenclamide DIAMICRON® gliclazide Glinides NOVONORM® répaglinide Glitazones Réduisent l’insulinorésistance ACTOS® pioglitazone AVANDIA® rosiglitazone Inhib. de l’a-glucosidase Retardent l’absorption des sucres au niveau intestinal GLUCOR® acarbose

Diabète de type II et ADO Classe Mode d’action Spécialités Incrétinomimétiques Analogues de la GLP1 (Glucagon Like Protein) BYETTA® exénatide (injectable) Inhibiteurs de DPP4 (DiPeptidyl Peptidase 4) Inhibent la dégradation du GLP1 JANUVIA® sitagliptine XELEVIA® sitagliptine Associations DCI AVANDAMET® metformine+pioglitazone GLUCOVANCE® metformine+glibenclamide)

Diabète de type II et ADO Les nouveaux ADO GALVUS® vildagliptine (à tjs associer à metformine ou sulfamide ou glitazone) EUCREAS® vildagliptine 50mg + metformine 1000mg VELMETIA® sitagliptine 50mg + JANUMET® metformine 1000mg JANUVIA® sitagliptine  Nouvelle indication : en association à glitazone+metformine quand bithérapie inefficace

Diabète de type II et ADO Recommandations générales sur la prise en charge du DT2 (HAS) Mesures hygiénodiététiques, exercice physique, perte de poids Prise en charge globale et précoce Recherche de la normalisation glycémique : HbA1c<6,5 % Prise en charge stricte des cofacteurs de risque : HTA, cholestérol, tabac… Adaptée à chaque patient : selon l’âge du patient, les comorbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète

Diabète de type II et ADO Evaluation du bénéfice du traitement au bout de 6 mois, pour chaque étape Recommandations HAS Novembre 2006

Diabète de type II et ADO Mesures hygiéno-diététiques Réduction des graisses alimentaires, des sucreries et de l’alcool Intervention d’un diététicien et éducation si nécessaire Activité physique : 3 h par semaine au moins Pendant 6 mois après le diagnostic, puis évaluation de l’HbA1c Bithérapie insulinosécréteur NOVONORM® Metformine + glitazone ACTOS® inhibiteur des a-glucosidases GLUCOR® glitazone ACTOS® Insulinosécréteur + inhibiteurs des a-glucosidases (en cas d’hyperglycémie post-prandiale importante) Trithérapie metformine + insulinosécréteur + glitazone

Les complications du diabète Maladies cardiovasculaires Néphropathie Neuropathie Rétinopathie … et le pied diabétique CSQ  infarctus, troubles de la vision, cécité, accident vasculaire, neuropathies, amputations, maladies rénales…

Le pied diabétique Les pieds du diabétique sont exposés à développer des troubles graves. Pour éviter ces complications : hygiène des pieds et prévention des traumatismes sont primordiales. Surveillance rigoureuse nécessaire Surtout si : - troubles circulatoires (artérite) - troubles de la sensibilité (neuropathie) … au niveau des membres inférieurs

Le pied diabétique Ces troubles entraînent : une sécheresse cutanée l’apparition de crevasses de cals épais d’ulcères cutanés déformation des pieds …

Le pied diabétique I. Les causes d’apparition des atteintes du pied I.1. Les atteintes vasculaires I.2. Les atteintes nerveuses I.3. L’infection II. Les différentes affections du pied III. La prévention

Le pied diabétique I. Les causes d’apparition des atteintes du pied I.1. Les atteintes vasculaires : artérite Macro-angiopathie  atteinte des artères Micro-angiopathie  atteinte des petites veines (capillaires) Mauvaise vascularisation du pied  diminution de l’oxygénation des cellules des pieds  mauvaise cicatrisation

Le pied diabétique I. Les causes d’apparition des atteintes du pied I.2. Les atteintes nerveuses : neuropathie Chez les diabétiques : atteinte des nerfs du pied  perte de sensibilité (quand la glycémie est mal contrôlée sur une période prolongée). Conséquences : Une diminution de la sensibilité superficielle : sensibilité faible ou nulle à la température, à la pression Une diminution de la sensibilité à la douleur Des déformations du pied Une diminution de la sudation La personne ressent mal les agressions extérieures.

Le pied diabétique I. Les causes d’apparition des atteintes du pied I.3. L’infection Favorisée par l’hyperglycémie Aggravée par la négligence : Défaut d’hygiène Défaut d’observation Défaut de surveillance Plaie mal soignée + diabète déséquilibré = menace pour le pied Pour réduire le risque de complications, il faut maintenir le taux de glycémie proche de la valeur normale : 70-140 mg/dL

Le pied diabétique II. Les différentes affections du pied Hyperkératose Epaississement de la peau aux points de friction

Le pied diabétique Crevasses Excès de corne qui se fissure Risque infectieux important

Le pied diabétique Cor, durillon, œil de perdrix Le cor : excès de corne sur les orteils Le durillon : excès de corne sous la voûte plantaire et les talons L’œil de perdrix : excès de corne entre 2 orteils.

Le pied diabétique Mal perforant plantaire Durillon devenant une vraie « pierre » qui blesse le tissu sous-cutané. Localisé sous la voûte plantaire.

Le pied diabétique Mal perforant plantaire (MPP) Atteinte des nerfs  diminution de la sensibilité profonde  le poids du corps a tendance à porter toujours sur les mêmes points d'appui  MPP Diminution des sensibilités profondes  le diabétique n'a pas conscience de ce point d'hyperpression. Aucune tendance à cicatriser. Lésion non douloureuse, mais évolution chronique.

Le pied diabétique Risque de septicémie Hyperpression Vésicule Fissure Infection Risque de septicémie

Le pied diabétique Hyperpression toujours localisée au même endroit Augmentation d'épaisseur de la peau avec formation d'une callosité (cor, durillon, corne, hyperkératose) particulièrement dure. Irritation du tissu sous-cutané situé juste sous cette callosité Forces de cisaillement qui conduisent à un décollement entre la callosité et le tissu sous-cutané  constitution d'une petite vésicule, comme une «ampoule» située sous la callosité. Lorsque la callosité devient plus épaisse et plus dure, la vésicule s'agrandit et la callosité finit par se fissurer. Infection sous la callosité. Cette infection détruit le tissu sous-cutané et aboutit à la formation d'une petite poche de pus (tout ceci sans douleur). Les os et les articulations voisines peuvent être atteints par l'infection (toujours sans douleur), et dans certains cas ce peut être le point de départ d'une infection dans le sang (septicémie). Lorsque ce stade de destruction tissulaire est atteint, le mal perforant ne guérit en général plus complètement. La cicatrisation est presque toujours incomplète. Même guérie, cette zone reste extrêmement vulnérable et tend à se réouvrir et à se réinfecter facilement.

Le pied diabétique Traitement du MPP Mise en décharge absolue de la plaie : arrêt de travail, chaussure de décharge (magasin spécialisé), fauteuil roulant,… Equilibration du diabète Débridement de l'hyperkératose (en l'absence d'artérite) Pansement quotidien Antibiothérapie si aspect septique (Augmentin® ou Pyostacine®). Si infection sévère, associer un aminoside. Puis adaptation à l'antibiogramme. Chaussures de Barouk Chaussures de décharge dégageant l’avant pied de tout appui.

Le pied diabétique Déformations du pied Entraînent une modification des points d’appui

Le pied diabétique Mycoses Affection provoquée par des champignons Localisée entre les orteils ou sur les ongles

Le pied diabétique Nécrose et gangrène

Le pied diabétique + 1 million d’amputations dues au diabète par an Toutes les 30s, quelqu’un est amputé d’un membre inférieur à cause du diabète.

Le pied diabétique III. La prévention III.1. Le lavage Quotidien Eau tiède à 36°C Savon de Marseille Ne pas laisser tremper Bien rincer Bien sécher (surtout entre les orteils) III.2. L’examen des pieds Rigoureux (dessus, dessous, entre les orteils) Eclairage suffisant

Le pied diabétique III.3. Autres conseils Taille des ongles : Ciseaux à bouts ronds Ongles coupés au carré Arrondir avec une lime en carton Ne pas couper trop court Choix des chaussures : Adaptées à la forme et à la taille du pied En cuir Souples et légères Sans coutures internes Éviter les talons hauts Vérifier quotidiennement l’intérieur des chaussures avec la main Surveiller l’usure des talons Ne jamais marcher pieds nus

Le pied diabétique Choix des chaussettes : Eviter le nylon Utiliser des fibres naturelles (coton, lin…) En changer quotidiennement Eviter les plis, le raccomodage Ne pas utiliser : Pommade Corricide Antibiotiques locaux Produits colorés  aggravation de l’atteinte cutanée Objets tranchants (lames de rasoir, râpes…) Objets chauffants (bouillottes, radiateurs…)  apparition d’atteinte cutanée

BIBLIOGRAPHIE Cours Pr. ARCHAMBEAU Cours d’éducation des patients diabétiques - MIB Cluzeau Cours Mr BUXERAUD P4 Vidal www.has-sante.fr/