LA CIRRHOSE ALCOOLIQUE Présenté par: - LISSART Floriane - MERILLE Émilie -FRECHOU Muriel

Le cas clinique Mr Guy 55 ans éthylique chronique est retrouvé chez lui le 30 Octobre 08 comateux et hypotherme. Il est pris en charge en neurologie puis est transféré dans le service hépato gastro de l’hôpital St André suite à l’apparition : - Ictère franc - Ascite volumineuse Ses antécédents: - alcoolique - hypertendu - sous Séloken ® (métoprolol)

Définition La cirrhose est une affection irréversible et diffuse du foie caractérisée par une fibrose cicatricielle . destruction des cellules hépatiques régénération anarchique augmentation du volume global du foie, une coloration jaune roux, il est dur et d’aspect granuleux (formation de nodules) 3 conséquences : Insuffisance hépato cellulaire = de l’activité et du nb des hépatocytes Hypertension portale  varices oesophagiennes  hémorragies digestives État pré cancéreux  carcinome hépatique

Étiologies Alcool : 50 à 75% des cas VHC 10 à 15% des cas VHB 5% des cas Autres: hémochromatose,Wilson , hep auto immune.

Épidémiologie Quantité d’alcool ingérée Durée d’exposition: 15 à 20ans 15000 décès Homme/femme=4/1 Facteurs favorisants de la C.A: Quantité d’alcool ingérée 60 à 100 g par jour pour un homme 40 g par jour pour une femme Durée d’exposition: 15 à 20ans Pas de prédisposition génétique

Évaluation de la gravité Classification de Child pugh qui définit 3 stades A,B ou C en fonction : Mr Guy - TP <40% Bilirubine >50µg/l  Ictère Volume de l’ascite Important (6L) Albumine <30g/l  Hypo albuminémie État de conscience Coma Stade C = état sévère

Conversion des pyruvates La physiopathologie ADH(foie) Ethanol Acétaldéhyde Acétate production de cytokines inflammatoires Alcoolisme chronique  accentuation du processus H+ Cycle de Randle Augmentation des TG FIBROSE Conversion des pyruvates en lactates

Symptomatologie Cirrhose compensée : Ø signes fonctionnels Ø complications Signes cutanés: angiome stellaire Cirrhose décompensée: apparition de complications Hépatomégalie inconstante: foie dur, à bord inférieur régulier et tranchant, indolore à la palpation Cas de Mr Guy

Symptomatologie Signes d’ hypertension portale (+tardivement)= ↗ pression dans la veine porte Circulation collatérale abdominale Splénomégalie Varices oesophagiennes Hémorragies digestives si rupture des varices oesophagiennes Ascite +++ = accumulation de liquide dans le péritoine (6L) Ictère = coloration jaune des téguments Encéphalopathie hépatique : fonction d’épuration des toxiques du foie ↘ Troubles psychiques Troubles neurologiques Carcinome hépato-cellulaire dans 20% des cas

Diagnostic differentiel INDISPENSABLE afin éliminer toutes autres causes VIRUS DES HEPATITE B ou C SEROLOGIES négatives HEMOCHROMATOSE DOSAGE FER SERIQUE MALADIE DE WILSON DOSAGE Céruléoplasmine, Cuivre sanguin, Cuprurie CIRRHOSE BILIARE PRIMITIVE ?? DIAGNOSTIQUE DE CIRRHOSE ALCOOLIQUE POSE

Diagnostic positif Contexte : éthylisme chronique Clinique : ascite, ictère Biologie: Marqueurs de l’inflammation CRP > 10 µmol/l Fer : 6.6µg/l (N: 59-158µg/l)  diminué Transferrine: 0.6g/L (N2-4g/l)  diminuée Marqueurs de cytolyse hépatique Alat : 25UI/L (N 4 à 40 UI/L) Asat>Alat Asat : 78UI/L

-Marqueurs de l’alcoolisme chronique -Marqueurs de l’IHC Diminution de synthèse protéique: -Albumine : 30g/l (N:38-52g/l)  Hypoalbuminémie -TP:40% (N>70%) -Facteurs de coagulation Diminution de la fonction de détoxification du foie -Ammoniac :61µmol/l (N:25-40µmol/l) Hyperammoniémie -Bilirubine tot 156µmol/l (N<17µmol/l)  Ictère -Marqueurs de l’alcoolisme chronique -γGT (N: 38 à 48 UI/l) 69UI/l -Anémie macrocytaire Hb < 12g/dL et VGM> 100 fl -Bloc βγ à l’électrophorèse des protéines -Thrombopénie (plq < 150000G/L)

Échographie abdominale systématique  foie volumineux , dur à bord inférieur tranchant  nodules  calibre de la veine porte pour voir si hypertension portale Fibroscopie obligatoire pour voir si il y a des varices œsophagiennes Biopsie: permet de visualiser la fibrose et les micronodules. Non effectuée ici. (risque hémorragique) Fibroscan (validé pour VHC) : alternative à la biopsie (non invasif) normal Signal classique US FOIE fibrosé Modif signal  classement fibrose Mr Guy a un foie dur et volumineux. Présence de nodules mais pas de varices oesophagiennes

Le traitement mis en place Pas de traitement curatif Seule la transplantation peut réparer totalement les lésions mais elle reste peu utilisée. Traitement de la cause: sevrage alcoolique Traitement symptomatique des complications Bilan des complications de Mr Guy: Ascite Ictère Signes d’hypertension portale

Traitement de l’ascite 1-Ponction Introduction d’un trocart au niveau de la fosse iliaque gauche pour prélever ou évacuer le liquide pathologique, l'ascite. Il faut: Garder une asepsie au niveau de la zone de ponction Régler et surveiller le débit d’évacuation Mesurer le volume prélevé

But: Éviter l’infection du liquide par certaines bactéries  choc ou collapsus. Améliorer le confort du patient car gêne abdominale et respiratoire Administration de médicament in situ 4L/jour + perfusion un soluté macro moléculaire et albumine  assèchement ascite.

Mr Guy IR aigu  diurétique CI 2-Diurétiques : furosémide ou spironolactone Diurétique de l’anse à action rapide: Furosémide Mode d’action: inhibition de la réabsorption du Na  effet diurétique volémie Posologie: 40mg/24h Si innefficace 80-120mg/24h EI: déshydratation, hypoNa et HypoK CI: IR aigue, hypoNa et hypoK Surveillance: Na et K ,fonction rénale Epargneur potassique /Anti aldostérone: Spironolactone Mode d’action: inhibition réabsorption de Na  diurétique  volémie Posologie: 100-300mg/24h .Action au bout de 48h EI: Déshydratation, hypoNa et hyperK, impuissance, t règle, gynécomastie CI: Hyperkaliémie,IR Surveillance: Na et K Mr Guy IR aigu  diurétique CI

Traitement de l’HT Portale En première intention traitement par βbloquant Beta-bloquant (β1 β2) non cardioselectif: Propranolol Indication: prévention primaire ou secondaire des hemorragies digestives Mode d’action: Antagoniste bêta adrénergique diminue le débit cardiaque → diminution du débit sanguin portal réduit le risque de rupture des varices Posologie dans l’indication: initialement : 160mg 1 fois/jour en entretient: à adapter en fonction -de l’effet -du rythme cardiaque M Guy : 40mg/j (IHC diminue élimination)

EI majeurs: CI: Surveillance: Propranolol Asthénie refroidissement des extrémités (Syndrome de Raynaud) cauchemars, insomnie Mise en garde liée à l’action des βbloquant: -bradycardie, - hypoglycémie, - bronchospasme CI: HS BPCO Syndrome de Raynaud Bloc auriculo-ventriculaire Surveillance: fonction hépatique (élimination hépato-biliaire du Propranolol ++) chez les patients diabétiques car les βbloquant masquent le risque d’hypoglycémie bilan lipidique car βbloquant inhibe la lipolyse

Traitement hémorragies digestives HD conséquence de la rupture des varices oesophagiennes Objectifs: Compenser l’hemorragie Perfusion (GR,albumine) Arreter l’hemorragie Somatostatine,Vasopressine Prevenir la récidive hémorragique B bloquant non cardioselectif -propranolol/nadolol Si échec de ces traitements Traitement endoscopique -sclérose -ligature

Somatostatine Hormone secrétée par l’hypothalamus, les cellules pancréatiques et intestinales. Indication: ttt d’urgence des HD Mode d’action: ↘secrétions intestinales ↘activité motrice intestinale ↘irrigation sanguine intestinale Poso: 0.250 mg en bolus en IV lente puis perfusion de 0.250mg/h durée maximale de 48h EI: si IV trop rapide: bradycardie, flush CI : grossesse, allaitement.

Compensation coma Nutrition (parentérale puis relai entéral) Oliclinomel N7 (1L) Fibres Glucose 5% / insuline (Novorapid®) Équilibre ionique Kayexalate Albumine (concomitante à la ponction de l’ascite)

Kayexalate Sulfonate de Na Résine échangeuse de cations Affinité K+> affinité Na+  1Na+ libéré pour 1K+ fixé Traitement de l’hyperkaliémie causée par l’IR aigue EI: -rétention hydro sodée hypoK,Mg,Ca -Troubles Digestifs CI : HS, kaliémie<5mmol/L Surveillance : dosage fréquent de K+, Mg2+ et Ca2+ Posologie: 2doses/j

Albumine Elle constitue 50 à 65 % des protéines Rôle: -maintien de la pression oncotique - transport de substances -remplissage vasculaire Albumine hémodilution volémie et oxygénation tissulaire Concomitante à la ponction

Traitement des troubles de coagulation Thrombopénie  culot plaquettaire IHC  synthèse des fact de coagulation injection de facteurs de coagulation Cholestase  absorption de la vit K nécessaire à la synthèse de facteurs de coagulation injection de Vit K pour prévenir le risque hémorragique

Vitamine K1 Prévention des risques hémorragiques Vitamine K1 intervient dans synthèse de facteurs de coagulation Vit K inactive Vit K active + carboxylase synth fact de coagulation Poso : 1mg/j en IV lors hémorragie : 10-20mg/j IV lente Epoxyde red

Prévention des complications neurologiques Délirium tremens =lié à la suspension brutale de l'intoxication Encéphalopathie de Wernicke = Encéphalopathie carentielle due à un déficit en thiamine (vitamine B1) VITAMINOTHERAPIE Alcoolisme chronique vitamine B1,B6,PP…. Dénutrition+IHC défaut d’absorption et de stockage Compensation indispensable

Benerva (B1) / bécilan (B6) Traitement carences Mode d’action: B1 décarboxylation ac pyruvique en ACoA formation NAPDH B6 production GABA, DA, 5-HT PP formation NADPH Détoxification et NM diminués Complications neurologiques Métabolisme enzymatique modifié Perturbation activité neuronale Métabolisme enzymatique modifié

Benerva (B1)/Becilan (B6) Posologie: B1 : 1g en IV B6 : 500mg en IV EI: B1: allergie , hypotension B6: polynévrites

Conclusion L’alcool =cause num 1 Pas de traitement curatif Il faut absolument sevrer le patient Ttt des complications de la CA Dernier recours: la transplantation hépatique

La transplantation Remplacer de manière irréversible un foie malade par un foie sain. Condition: -<65ans -sevrage alcoolique>6mois -stade grave(child pugh C) Prélèvement chez un donneur ablation du foie chez le malade implantation hépatique Réa pdt 5j puis 15j à l’hôpital Pdt 6mois surveillance hebdomadaire (prélèvement sanguin ,écho,doppler) Ttt immunosuppresseur A VIE pour risque de rejet du greffon

Ttt vasopressif +/-chirurgie Schéma thérapeutique Cirrhose décompensée Transplantation ctn cas HTA portale L’ascite Encéphalopathie 1ere int°:B bloquants 2eme int°:D nitrés Ponction + Diurétiques Vitaminothérapie B1,B6,PP…. HD Transfusion Ttt vasopressif +/-chirurgie Autres T coagulation: Vit K+ fact de coag Déséquilibre ionique: Albumine,glucose,sels