Investir dans son système d’information de facturation/recouvrement : Pourquoi? Comment?

Sommaire Contexte Un objectif pour tous les ES : disposer de l’ensemble des financements dans les meilleurs délais Comment initier son projet d’évolution de la chaîne de facturation? ENJEUX_communication

Sommaire Contexte Des réformes du financement des ES Des enjeux économiques importants pour tous les ES Un objectif pour tous les ES : disposer de l’ensemble des financements dans les meilleurs délais Comment initier son projet d’évolution de la chaîne de facturation? ENJEUX_communication

Introduction Depuis 2004, les établissements de santé publics et privés sont confrontés à des évolutions majeures en matière de financement et de suivi de leur activité : réformes du mode d’allocation des ressources, des prévisions budgétaires et comptables, de la réglementation de l’assurance maladie. La mise en œuvre de ces réformes nécessite pour les établissements d’adapter en permanence les organisations et les systèmes d’informations. Ainsi, leur trésorerie et leur chiffre d’affaire sont désormais directement liés à leur capacité à produire des factures médicalisées, de qualité, dans les délais les plus courts possibles. L’enjeu pour les établissements réside donc dans la mise en place d’une chaîne de facturation performante et des outils de pilotage associés. ENJEUX_communication

Les réformes s’articulent autour de 4 grands thèmes Financement à l’activité T2A Forfaits annuels MIGAC et MERRI Contrat de Bon Usage (CBU) Suppression du taux de conversion Prise en charge et participation du patient (LAM) Parcours de soins coordonné Participation forfaitaire 1 € Ticket modérateur 18 € Franchises Recueil médicalisé de l’activité Généralisation du recueil PMSI en SSR et Psychiatrie Médicaments et DMI Codage LPP Codage UCD Rétrocession Campagne tarifaire annuelle ENJEUX_communication

Les réformes touchent tous les secteurs et toutes les activités Financement à l’activité TARIFICATION A L’ACTIVITE Forfaits annuels MIGAC et MERRI Prise en charge et participation du patient (LAM) LOI ASSURANCE MALADIE Parcours de soins Participation Forfaitaire 1 € Ticket modérateur 18 € Recueil médicalisé de l’activité CCAM Généralisation du PMSI(SSR, Psychiatrie) Médicaments et DMI Contrat de Bon Usage (CBU) Codage LPP Codage UCD Rétrocession MCO MCO SSR PSY Toutes les activités sont concernées Campagne tarifaire annuelle MCO SSR SSR PSY PSY Les secteurs ex-DG et ex-OQN sont concernés par les réformes, mais les modalités d’application et les calendriers peuvent être dans certains cas différents ENJEUX_communication

Un enchaînement continu de réformes 2004 2005 2006 2007 2008 Perspectives Campagne tarifaire annuelle CCAM PMSI psychiatrie T2A 100% pour ex-OQN T2A ES ex-DG Parcours de soins coordonné Participation forfaitaire 1€ Codage LPP Ticket modérateur 18€ Contrat de Bon Usage Codage UCD Franchises Suppression du taux de conversion T2A 100% pour ES ex-DG Facturation directe pour ES ex-DG Réforme du TM pour les ES ex-DG Convergence progressive public/privé La page saute mettre codage UCD en bas (2008) Perspective : réforme du TM pour les ES ex-DG + convergence progressive public/privé ENJEUX_communication

Ce qui change pour les ES ex-DG pour le financement de la part AMO (1/2) FINANCEMENT A L’ACTIVITE MCO / part AMO assurés sociaux via l’activité saisie dans le PMSI non assurés sociaux et quelques prestations particulières (pharmacie rétrocédée…) via l’émission de factures vers l’Assurance Maladie Règlement par la caisse pivot de l’établissement sur la base d’un arrêté de l’ARH Saisie mensuelle de l’activité via e-PMSI Saisie de l’activité via e-PMSI CAISSES d’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Emission de factures (électroniques ou papier) Ce qui va changer FINANCEMENT A L’ACTIVITE MCO / part AMO 100% via la facturation directe à l’Assurance Maladie CAISSES d’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Emission de factures électroniques via la caisse pivot de l’établissement ENJEUX_communication

Ce qui change pour les ES ex-DG (2/2) Aujourd’hui le financement de l’activité MCO des établissements ex-DG dépend de deux circuits : Pour les patients assurés sociaux, un circuit PMSI basé sur une déclaration mensuelle de l’activité. L’établissement déclare via le PMSI son activité du mois. Sur la base de ces données, l’ARH valorise l’ensemble selon les nomenclatures tarifaires appropriées (GHS, CCAM, NGAP…) et notifie la somme due à l’assurance maladie. Celle-ci verse à l’établissement la somme ainsi déterminée. Pour certains patients (migrants, AME) ou certaines prestations (rétrocession), un circuit AMO basé sur une facturation directe des prestations pour chaque patient. L’établissement établit une facture nominative et individualisée détaillant pour chaque prestation les montants à recouvrir. Les factures sont adressées électroniquement ou sous format papier à l’assurance maladie pour remboursement. En cible, toute la valorisation de la part AMO se fera par l’intermédiaire d’un circuit unique. La prise en charge de chaque patient donnera lieu à facturation. Les factures seront télétransmises (pas de papier) à l’Assurance Maladie qui procédera à leur remboursement. Emission de factures (électroniques ou papier) ENJEUX_communication

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Développer la performance sur trois axes La bonne prise en compte de ces réformes présente des enjeux importants pour tous les établissements de santé (publics et privés) Trois enjeux majeurs Valoriser financièrement chaque activité réalisée Optimiser la trésorerie Disposer d’informations fiables pour le pilotage de l’établissement et la gouvernance par pôle Développer la performance sur trois axes EXHAUSTIVITÉ QUALITÉ RAPIDITÉ ENJEUX_communication

Valoriser financièrement chaque activité réalisée Limiter le taux de rejet et mettre en place les conditions de traitement de ceux-ci pour ne pas altérer l’exhaustivité finale Tendre vers l’exhaustivité à 100% de la transmission de l’activité tout en optimisant la qualité de l’information transmise Porter une attention particulière à l’aspect contentieux Recettes EXHAUSTIVITE QUALITE Indicateurs clés à suivre Le taux d’exhaustivité de l’information fournie Le taux de rejet Le taux de recouvrement ENJEUX_communication

Optimiser la trésorerie Facturer rapidement pour optimiser son besoin de fonds de roulement (BFR) Fournir des informations de qualité pour limiter les rejets, les délais associés et les coûts Trésorerie RAPIDITE QUALITE Indicateurs clés à suivre Le délai de facturation (délai entre la sortie du patient et l’émission effective de la facture) Le taux de rejet (des factures émises) Le taux de recouvrement (des titres émis vers les différents débiteurs hors dotation globale) ENJEUX_communication

Disposer d’informations fiables pour le pilotage Donner aux équipes de pôles les moyens de suivre leurs contrats de pôle Développer une gestion budgétaire prévisionnelle et un contrôle de gestion efficient Fournir des données de qualité qui vont éclairer les réflexions financières (simulations, projections….) Pilotage QUALITE EXHAUSTIVITE RAPIDITE Indicateurs clés à suivre Le taux de rejet Le délai de facturation Le taux de recouvrement ENJEUX_communication

Sommaire Contexte Un objectif pour tous les ES : disposer de l’ensemble des financements dans les meilleurs délais Impacts organisationnels Impacts sur le SIH Les difficultés rencontrées Comment initier son projet d’évolution de la chaîne de facturation? ENJEUX_communication

Un objectif métier et trois enjeux majeurs Valoriser financièrement chaque activité Optimiser sa trésorerie Optimiser sa trésorerie Disposer d’une chaîne de facturation performante Disposer d’informations fiables pour le pilotage et le contrôle ENJEUX_communication

Des exemples d’axes d’amélioration Valoriser financièrement chaque activité valoriser financièrement chaque activité Optimiser sa trésorerie Optimiser sa trésorerie Pour aller plus loin : cf. publications MeaH sur le recouvrement des produits hospitaliers www.meah.sante.gouv.fr Bien positionner le rôle du service social Revoir les modalités accueil/sortie du patient Fixer un parcours des pièces administratives (ALD…) Améliorer la qualité du codage à la source Assurer le codage à la source, au maximum en temps réel Mettre en place des contrôles unitaires Facturer au fil de l’eau Dématérialiser les échanges Mettre en place des contrôles de cohérence Développer les coopérations AMO, AMC et Trésorerie Mettre en place des contrôles d’exhaustivité Développer le paiement en régie Suivre et traiter les rejets Gérer les demandes de correction Suivre et traiter le contentieux patient Préciser axes de progres Disposer d’une chaîne de facturation performante Suivre et analyser les indicateurs de la chaîne de facturation Suivre mensuellement les recettes Disposer d’informations fiables pour le pilotage et le contrôle ENJEUX_communication

Ces évolutions sont complexes à mettre en œuvre, car elles impliquent de nombreux acteurs DG Bureau des entrées Secrétaire médicale Praticien / soignant Bureau des entrées/facturation Facturation/DIM/ DAF/Contrôle de gestion/ Régie/comptable AMO AMC Patient ARH Trésor public Entrée Soins Sortie Facturation / Recouvrement Gestion des informations de venue Acteurs internes à l’établissement Acteurs externes à l’établissement ENJEUX_communication

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La réponse à ces enjeux passe également par un SIH performant Qualité, exhaustivité et rapidité ne sont obtenues à des niveaux de performance élevés que si le SI assure : Une aide à la productivité (consolidation automatique des informations, réduction des ressaisies, aide à la gestion des rejets, automatisation des tâches...) Une aide à la qualité (traçabilité des saisies, contrôle de cohérence, gestion des validations…) Une aide à la saisie (ergonomie générale facilitant une saisie décentralisée, aide au codage, contrôle…) L’adaptabilité aux nouvelles réformes/évolutions réglementaires à venir Disposer d’un SIH performant devient donc un véritable facteur différenciant pour les établissements de santé, dans leur capacité à être rémunérés pour leurs activités, et à disposer d’un pilotage efficient. ENJEUX_communication

Sommaire Contexte Un objectif pour tous les ES : disposer de l’ensemble des financements dans les meilleurs délais Impacts organisationnels Impacts sur le SIH Les difficultés rencontrées Comment initier son projet d’évolution de la chaîne de facturation? ENJEUX_communication

Les établissements rencontrent des difficultés pour rendre leur chaîne de facturation performante Une chaîne de facturation est performante si elle produit des factures médicalisées, de qualité, dans les délais les plus courts possibles, avec un maximum d’automatisation. Les établissements rencontrent trois types de difficultés pour atteindre cette cible : Organisationnelles Animation du changement Techniques ENJEUX_communication

Les principales difficultés rencontrées Une difficulté majeure : un projet rarement vu comme stratégique par la direction générale Organisationnelles Animation du changement Techniques Manque d’une vision d’ensemble sur les réformes Pas de vision d’ensemble du projet à mener Systèmes de facturation peu performants Equipes médicales et soignantes peu sensibilisées aux enjeux Urbanisation insuffisante des SIH Evolution du rôle et des responsabilités des acteurs Epuisement de la motivation des équipes : train continu de réformes et SIH non adapté Schémas directeurs à faire évoluer Absence de structuration d’un workflow de facturation adapté Délai de facturation privilégié au détriment de l’exhaustivité et de la qualité Projet SI sans vision d’ensemble ENJEUX_communication

Les difficultés organisationnelles Manque d’une vision d’ensemble sur les réformes Beaucoup d’informations sur le domaine des réformes mais aucun support n’englobe toutes les problématiques SI Accumulation des sujets sans mise en perspective de l’ensemble Les experts métiers gèrent « leur réforme » sans lien avec le contexte global du financement Le DSI empile des projets Evolution du rôle et des responsabilités des acteurs Professionnalisation des activités de facturation De nouvelles missions pour le DIM et équipes de facturation, et rapprochement avec les services financiers De nouvelles activités : gestion des rejets, contrôles, analyses… Du travail en silos au décloisonnement des métiers Implication des professionnels de terrain Absence de structuration d’un workflow de facturation adapté Nécessité de définir un workflow de facturation partagé entre les processus de production de soins et de facturation Sortir de la vision «actes et diagnostics=PMSI» et «informations administratives = facturation patient » Gérer les rejets et donc corriger les anomalies ENJEUX_communication

Les difficultés liées à l’animation du changement Pas de vision d’ensemble du projet à mener Les réformes sont vues de manière parcellaire Le projet est rarement vu comme stratégique par la DG Difficultés à trouver le budget et les ressources les plus compétentes dans l’établissement En fonction du sujet, le projet est vu comme l’affaire du « technicien » de la réforme (ex : DAF pour EPRD, Pharmacien pour le CBU...) Délai de facturation privilégié Au détriment de l’exhaustivité et de la qualité Or un délai incompressible est à prévoir Les notions d’exhaustivité et de qualité sont à privilégier car elles influent sur la capacité de pilotage de l’établissement et l’obtention au final des recettes Lassitude des équipes A chaque nouveau changement, un projet supplémentaire est à prendre en compte avec des délais toujours trop courts ne permettant pas de « sortir la tête de l’eau » Peu de soutien du SI ( aide au codage, contrôles…) Equipes médicales et soignantes peu sensibilisées aux enjeux Problème d’appropriation des nouvelles méthodes Nouvelles activités perçues comme administratives et non comme cœur du métier Enlever le dernier . Remplacer le titre par : Equipes médicales et soignantes peu sensibilisés aux enjeux Remplacer la flèche par : - Problème d’appropriation des nouvelles méthodes - Nouvelles activités perçues comme « administratives » et pas comme le cœur de métier ENJEUX_communication

Les difficultés techniques Systèmes de facturation actuels peu performants Peu de fonctionnalité d’aide à la saisie et au contrôle Peu de capacité de paramétrage Lacune dans les automatisations Urbanisation insuffisante des SIH Absence de lien entre applicatif(s) de gestion médicale et applicatif (s) de gestion administrative   Mauvaise couverture de certains métiers par le SIH Mauvaise synchronisation des informations « Doublonnage » de référentiels Schémas directeurs à faire évoluer Intégration des fonctions liées au workflow Rapprocher plus fortement les processus de production de soins et de gestion administrative que l’actuel dossier patient clinique ne l’autorise Projet SI sans vision d’ensemble Difficultés liées à une mauvaise connaissance ou interprétation des règles Difficultés et/ou mauvaise volonté des éditeurs à gérer les impacts entre production des soins et facturation Manque de documentation nationale sur la prise en compte des réformes dans le SIH ENJEUX_communication

Illustration des difficultés d’urbanisation Internes à l’établissement Pilotage 10 Gestion Administrative (Accueil, droits, mouvements administratifs) 13 Facturation Base patient (IPP) 1 7 8 9 Annuaire PS 2 Production de soins Fichier de structure 3 12 6 Unité de soins 1 Unité de soins 2 5 Pharmacie Laboratoire Urgences PMSI Thésaurus et base de connaissance partagée bloc Consultations externes Radiologie 4 ENJEUX_communication

Illustration des difficultés d’urbanisation Internes à l’établissement 1,2,3 Manque de référentiels partagés : Absence de correspondance inter–applicative des référentiels lors du déploiement des applicatifs de production de soins et de gestion administrative. Thésaurus et base de connaissance non partagés : Absence de mutualisation des thésaurus métiers et des référentiels de nomenclatures externes. 4 5 Prescription non informatisée : Correspond à l’un des facteurs de la sous refacturation des DMI et médicaments onéreux. Les palliatifs mis en œuvre ne permettent pas toujours l’alimentation de la gestion administrative. 6 Pas de dossier médical patient : Plus que la non informatisation du dossier médical, c’est la multiplicité des supports qui pose problème. 7 Pas de lien IPP et numéro de venue : Le numéro de venue est souvent considéré comme une donnée administrative, les applicatifs de production de soins ne le prennent pas toujours en compte. Cela pose aussi la question de la saisie unique des informations et de son corollaire, une interface opérationnelle en temps réel.   ENJEUX_communication

Illustration des difficultés d’urbanisation Internes à l’établissement 8 Pas de gestion partagée des mouvements : La multiplicité des fichiers structure non partagés induit une quasi impossibilité à traduire de manière homogène les mouvements. Souvent aussi, les différents métiers ne partagent pas la même définition du mouvement.   9 Pas de gestion du « déclaratif médecin » : Il s’agit d’informations administratives ne pouvant être fournies que par le praticien prenant en charge le patient (ex: parcours de soins/ALD). Certaines de ces notions ne sont pas saisissables dans les applicatifs. 10 Pas de contrôle de la mise à jour des droits : L’absence de contrôle des droits des patients génère des rejets (MAJ carte vitale, accès base AMO, conventions TP AMC…). 12 Pas de circuit commun de l’information, donc pas de recoupement entre les données : Le PMSI est parfois déconnecté de la Gestion Administrative : l’absence d’interface opérationnelle en temps réel génère des écarts d’évolution entre les 2 systèmes. 13 Pas de remontée complète de l’information vers le système de pilotage : L’alimentation du pilotage est incomplète, comme la liaison des informations inter-domaines, d’où la problématique d’automatisation et d’industrialisation. 29 ENJEUX_communication

Illustration des difficultés d’urbanisation Vis à vis de l’externe Pilotage 15 Gestion Administrative (Accueil, droits, mouvements administratifs) AMO, AMC, Patient Comptable Facturation Base patient (IPP) 16 Annuaire PS Production de soins Fichier de structure Unité de soins 1 Unité de soins 2 Laboratoire Urgences Pharmacie PMSI ARH Thésaurus et base de connaissance partagée Radiologie bloc Consultations externes 14 ENJEUX_communication

Illustration des difficultés d’urbanisation Vis à vis de l’externe 14 Métiers non couverts ou non intégrés dans les SIH : Ex : restauration / stérilisation ou secteur tel que HAD, SSR. Complexifie les échanges et la fiabilité des informations. 15 Télétransmission à généraliser : La télétransmission des factures vers l’assurance maladie est une obligation et les ressources financières de l’établissement seront liées à une télétransmission opérationnelle, de qualité. 16 Pas de gestion automatisée des rejets : Les systèmes d’information ne permettent pas toujours de réceptionner les rejets en format électronique, de les analyser et d’apporter les corrections dans les différents applicatifs. ENJEUX_communication

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La nécessité de mettre en œuvre une gestion de projet globale ENJEUX_communication

1 projet global, 3 grands chantiers Les 3 chantiers sont complémentaires Au vu des impacts forts sur la majorité des métiers d’un établissement de santé, une animation du changement permanente pendant le projet est à prévoir, associant les aspects organisationnels et les aspects techniques La réflexion sur l’organisation et sur le processus menant à la facturation conditionne les choix à faire dans le chantier de système d’information Le système d’information doit soutenir l’évolution des organisations et des processus métiers. Il est l’outil de productivité, de qualité et rapidité pour la chaîne de facturation ENJEUX_communication

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Une animation du changement transverse est nécessaire pour soutenir une gestion de projet forte Mobiliser Former Expliquer L’animation du changement va permettre aux professionnels de l’établissement de s’approprier le projet pendant tout son déploiement ENJEUX_communication

La conduite du changement s’organise autour de 6 notions Définir la stratégie du projet Mobiliser la DG et fédérer les équipes Formaliser la conduite de projet (méthodologie, outils) Intégrer le projet dans une démarche plus large d’amélioration de la performance Piloter le projet Mettre en place l’équipe projet Obtenir les moyens financiers, humains et matériels Réaliser le reporting Communiquer Définir le plan de communication Gérer la communication en parallèle à l’avancement du projet Former Mettre l’équipe projet au même niveau de connaissance Former les équipes opérationnelles aux nouvelles organisations et outils Faire évoluer les processus Cf. chantier organisation Pour aller plus loin : cf. CDROM GMSIH « conduite du changement » www.gmsih.fr Déployer ENJEUX_communication

Direction Générale Equipe projet Piloter un projet global de cette ampleur nécessite de bien fixer les rôles et les responsabilités : exemple de structure projet COPIL Direction Générale Equipe projet Direction de la Patientèle/Clientèle BDE/responsable facturation DIM DSIO Experts Qualité/ Gestion des risques Contrôle de Gestion DAF Direction des soins Responsables Médicaux Responsables Organisation Responsables Administratifs Opérationnels « terrain » Equipe médicale Equipe soignante Agents administratifs ENJEUX_communication

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Le chantier organisation débute en avance de phase par rapport au chantier SI Principaux travaux du chantier organisation Bilan /diagnostic du processus de facturation existant Evolution du processus de facturation Définition des plans d’action Définition du nouveau workflow Rôle et responsabilité de chacun (qui collecte, qui saisit, qui contrôle, qui valide ?) Coordination avec les acteurs externes Organisation pratique de l’accueil/sortie du patient, du recueil de données… Travail sur la qualité des données Modes de fonctionnement Rôles et responsabilités Performance sur la base des indicateurs recommandés par la MeaH Analyse du SIH Impact pour le chantier SI Pour aller plus loin : cf. publications MeaH sur le recouvrement des produits hospitaliers www.meah.sante.gouv.fr Chantier système d’information ENJEUX_communication

Et alimente la réflexion sur le processus de facturation-recouvrement cible menée dans le cadre du chantier SI La production des factures dans le cadre du processus de facturation-recouvrement nécessite l’utilisation d’informations issues du processus de production de soins. Le processus de gestion des informations de venue permet de suivre, contrôler et valider les informations gérées dans le cadre de ces processus. Processus de production de soins alimentant le processus de facturation Processus de facturation-recouvrement Entrée Soins Sortie Facturation / Recouvrement Produire les factures Transmettre les factures Gérer les retours Obtenir les contreparties Gestion des informations de venue ENJEUX_communication

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Le SIH doit se réformer pour offrir les nouveaux services attendus La plupart des établissements doivent faire fortement évoluer leur SIH pour répondre à ces nouvelles attentes En raison de : Construction "historique" en silos métiers Difficultés à intégrer les évolutions transversales (dossier patient, facturation, circuit du médicament…) Techniques parfois anciennes Coûts d'évolution importants Délais d’évolution de plus en plus long Le SIH doit se réformer pour offrir les nouveaux services attendus ENJEUX_communication

Deux axes de travail concourent à la réalisation du chantier système d’information Les établissements doivent investir dans des solutions logicielles leur proposant les niveaux de fonctionnalités requis En parallèle, les établissements doivent améliorer l’urbanisation générale de leur SIH Pour cela, il est nécessaire de passer par une démarche d’urbanisation en définissant une vision cible et une trajectoire pour l’atteindre ENJEUX_communication

Illustration des objectifs relatifs à chaque axe Evolution des solutions logicielles Mettre en œuvre des fonctions de workflow (contrôle, validation, alerte, traçabilité) internes et en lien avec les autres logiciels Créer les différents formats de facture à partir d’une base commune d’information Gérer les échanges avec les différents débiteurs (envois-retours) Créer la gestion automatisée des rejets et leur recyclage Développer le paramétrage pour fournir une adaptabilité et une réactivité par rapport aux nouvelles réformes / évolutions réglementaires à venir Urbanisation du SIH Disposer de référentiels patient, mouvement, professionnels de santé intégrés, partagés et mis à jour Disposer de nomenclatures et thésaurus externes intégrés, partagés et mis à jour Mettre en œuvre le niveau d’intégration nécessaire à l’appariement des données en provenance des différents mondes applicatifs Intégrer la notion de workflow entre les différents mondes applicatifs ENJEUX_communication

Les objectifs de la démarche d’urbanisation Décrire le processus de facturation cible Identifier ce qui peut être automatisé Envisager les moyens techniques nécessaires ENJEUX_communication

Les étapes de la démarche d’urbanisation Les outils fournis par l’étude 1 Comprendre son existant Outil d’auto-évaluation de son SI Cartographie des architectures métier et fonctionnelle 2 Décrire sa cible Supports proposant des états intermédiaires permettant de définir sa propre trajectoire de migration 3 Définir sa trajectoire et la décliner en projet à mener ENJEUX_communication