LES ABORDS VASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES EN HÉMODIALYSE R. AZZOUZ – B. GUERD – Y. SOUAYEH – D. IFTENE CHU HCA – Kouba, ALGER. 43émes JMC de l’HCA 24.10.2013

1. INTRODUCTION L’IRC = perte progressive des fonctions des reins, elle est la conséquence de la destruction irréversible du parenchyme rénal au cours des maladies très diverses affectant les reins ou les voies excrétrices. L’IRC se traduit par un ensemble d’altérations : - Cliniques, Biologiques, Radiologiques. L’IRCT = problème majeur de santé publique monde coût exorbitant en traitement. incidence et prévalence IRC augmente régulièrement dans monde : DIABETE, HTA, VIEILLESSEMENT Le traitement de l’urémie terminale repose sur : Dialyse péritonéale - Technique de dialyse Hémodialyse - Transplantation rénale

L’hémodialyse : Ce que la dialyse fait bien : Elimination de petites molécules hydrosolubles Urée (60 Daltons) = marqueurs Correction de l’acidose Correction de la volémie

Ce que la dialyse fait incomplètement : Elimination du phosphate Limiter les produits laitiers Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3 Elimination du potassium Limiter les fruits Chélateurs: sorbistérit de calcium Elimination de la b2-microglobuline Hémodiafiltration Dialyse quotidienne Correction de l’HTA Régime limité en sel Soustraction volémique Antihypertenseur

Ce que la dialyse ne fait pas: Production d’EPO Injection s.c. ou i.v. Hydroxylation de la vitamine D Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol Catabolisme des hormones peptidiques Insuline, prolactine…

Le diabète reste étiologie la plus fréquente de l’IRC traitée par épuration extra rénale dans les pays développés, posant ainsi un problème de santé publique. Le diabète = facteur de risque cardiovasculaire, notamment par : Modification de la matrice extracellulaire; l’hyperglycémie : modifications qualitatives par le biais de glycations des constituants de la matrice dysfonctionnement endocrine pancréatique : installation d’une fibrose

La préparation du patient à l’épuration extrarénale type hémodialyse exige la mise en place d’une fistule artérioveineuse. Quand créer le premier abord vasculaire ? • TROP TOT expose aux risques de complications : sténose, thrombose, hyperdébit….. • TROP TARD nécessite l’insertion d’un cathéter veineux central temporaire, • Toutefois : TROP TOT SEMBLE MIEUX QUE TROP TARD. Dans le cas particulier du diabétique, le premier abord vasculaire doit être confectionné tôt, pour un développement optimal de la fistule, qui prend plus de temps que chez un non-diabétique. Un examen minutieux du membre supérieur du patient doit être systématique par le chirurgien spécialisé, en particulier chez le diabétique.

L’abord vasculaire peut présenter des complications, Développement assez lent ou inexistant, Infections, Thrombose, Anévrismes, Saignements / hémorragie sténoses Autres… Ces complications sont d’autant plus fréquentes si le patient est diabétique.

Notre expérience

PATIENTS ET METHODES Patients: Etude rétrospective patients diabétiques hémodialysés Nombre total patients : 256 dialysés Entre 2007 et 2013 Deux sexes Toutes les tranches d’âges

2. METHODE L’étude est basée sur l’exploitation des dossiers des patients pris en charge dans notre service, soit en HD durant cette période. Les paramètres étudiés sont : Âge sexe néphropathie initiale Premier abord (KT /FAV) Nombre de FAV durant la 1ere Année.

3. Âge Âge Moyen : 65,3 ans Extrêmes d’âge : 45 à 90 ans.

4. Sexe Masculin : 144 (56,25%) Féminin : 112 (43,75%)

N. diabétique = 70% GNC 18% N. vasculaire = 10% Autres = 2% 5. N. initiale N. diabétique = 70% GNC 18% N. vasculaire = 10% Autres = 2%

Cathéters centraux = 172 (67,19%) FAV = 84 (32,81%) 6. 1er abord en HD Cathéters centraux = 172 (67,19%) FAV = 84 (32,81%)

Une FAV = 15% Deux FAV = 50% Trois FAV = 30% > 3 FAV = 5% 7. Nombre de FAV 1ère année Une FAV = 15% Deux FAV = 50% Trois FAV = 30% > 3 FAV = 5%

DISCUSSION

Âge : L’âge moyen est de 65,3 ans, un âge qui est en augmentation, vus le vieillissement de la population ainsi que la prise en charge en néphrologie du patient diabétique qui est plus précoce. Sexe : Prédominance masculine, qui rejoint la bibliographie internationale, et découlant de l’épidémiologie connue du diabète.

N. Initiale: Dans notre série, la néphropathie initiale la plus fréquente est la diabétique, vu l’échantillon pris en compte (patients diabétiques seulement), devant la néphropathie glomérulaire et la vasculaire. 1er abord vasculaire: Malheureusement, le premier abord vasculaire chez ces patients est dominé par la pose de cathéters centraux (2/3 des patients), vu que le stade de la découverte de l’IRC chez ces patients est plus fréquemment en terminal, ou en préterminal évoluant très vite en terminal.

Nombre de FAV confectionnés durant la 1ère Année : Le plus fréquent semble être 2 tentatives, (suivi par 3 tentatives la première année). Ceci s’explique par l’état vasculaire du patient diabétique, véritable difficulté à la confection de la FAV par le chirurgien, en tant que microchirurgie.

CONCLUSION

Le patient diabétique pose un problème de prise en charge tant sur le plan état clinique que sur le plan thérapeutique de son IRCT. La prise en charge de l’IRC du diabétique devrait se faire le plus précocement possible, pour assurer un bon suivi et une bonne évolution de l’IRC sur le temps. Un intérêt particulier doit être porté à l’état vasculaire du patient, ainsi qu’à la coopération Néphrologue – chirurgien pour la confection d’un abord vasculaire fiable et durable. L’intérêt des examens complémentaires radiologiques des axes vasculaires est grand, impliquant aussi l’adhésion du radiologue pour cette particularité qu’est la microchirurgie vasculaire chez le diabétique pour la préparation à l’épuration extrarénale.

MERCI