Y a-t-il Encore des Malades Inopérables en Chirurgie Cardiaque ? L’Avis du Cardiologue Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris CNCF – 8 Octobre 2009

Evaluation du Risque Opératoire Augmentation d’âge des patients opérés Vieillissement de la population Modifications épidémiologiques Attitude plus invasive chez les sujets âgés Difficultés décisionnelles Risque opératoire accru Espérance de vie limitée Nouvelles alternatives thérapeutiques <45 45-54 55-64 65- 74 75 (Nkomo et al. Lancet 2006;368:1005-11)

Severe Aortic Stenosis Management of Severe Aortic Stenosis Severe AS (< 1 cm² or < 0.6 cm²/m² BSA) Symptoms No Yes LV EF < 50% No Yes Markedly calcified valve and increase in peak jet velocity ≥ 0.3 m/sec within 1 year No Yes Patient physically active Yes Exercise test No Normal Abnormal Re-evaluate in 6 to 12 months or when symptoms occur Surgery (ESC Guidelines on Valvular Heart Disease Eur Heart J 2007;28:230-68)

Mortalité Opératoire (RVA ≥ 80 ans)

Mortalité Opératoire après RVA Facteurs Prédictifs Logeais et al. Circulation 1994;90:2891-8 675 pts ³ 75 ans Gehlot et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1026-36 322 pts ³ 80 ans Akins et al. Ann Thorac Surg 1997;64:606-15 216 pts ³ 80 ans

Mortalité Opératoire après RVA Combinaison des facteurs prédictifs estimation du risque opératoire pour un patient donné selon ses caractéristiques Mortalité moyenne : 12.4% (Logeais et al. Circulation 1994;90:2891-8)

Survie Tardive Après RVA Survie Relative La surve relative est excellente après 70 ans (Kvidal et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:747-56)

Evaluation Bénéfice-Risque Risque de la chirurgie Risque spontané

Evaluation du Risque Opératoire Euroscore www.euroscore.org Scores STS, Ambler www.sfcardio.fr/groupes/groupes/valvulopathies/

Mortalité Observée (%) Scores et RVA du Sujet à Haut Risque 638 patients avec RVA Haut-risque: risque prédit  90è percentile Score n Age Mortalité Prédite (%) Mortalité Observée (%) STS 64 79 13.3 18.8 Euroscore Additif 84 14.0 11.9 Euroscore Logistique 50.9 15.6 Ambler 97 77 19.0 13.4 (Dewey et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:180-7)

Euroscore et RVA RVA chez 1177 patients (âge moyen 68 ans) Mortalité 2,5% (Brown et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:566-71)

Stratification Pronostique du RAC 207 Patients  70 ans (médiane 78) Facteurs du pronostic spontané Dysfonction VG Classe NYHA III ou IV Insuffisance mitrale We have now available more comtemporary data in elderly pts which help to stratify the risk .this study from bouma outlines the adverse prognostic value of lv dysfunction,presence of mr or severe symptoms.survival beeing significantly improved in intermediate and high risk pts who undergo surgery (Bouma et al. Heart 1999;82:143-8)

Impact des Cormobidités Pronostic Spontané Impact des Cormobidités Charlson comorbidity index (Charlson et al. J Chron Dis 1987;40:373-83)

Estimation de l’Espérance de Vie Age et Comorbidités Démographie Age Sexe Comorbidités Diabète Cancer BPCO Insuffisance cardiaque IMC Tabagisme Mesures Fonctionnelles Activité physique Activité intellectuelle (Lee et al. JAMA 2006;295:801-8)

Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 5001 pts included between April and July 2001 3547 with native valve disease 1454 with previous valve surgery 92 centres from 25 countries (Iung et al. Eur Heart J 2003;24:1244-53)

3547 Patients with Native Valve Disease Age in Native VHD 3547 Patients with Native Valve Disease n=

30-Day Mortality Multivariate Analysis (1231 operated patients) Hosmer-Lemeshow Goodness-of-fit χ2=6.41 (df=6), p=0.38

EuroScore and Operative Mortality (1231 operated patients) Euroscore distribution Operative mortality

EuroScore Predicted vs. Observed Mortality Correlation Comparison % r=0.96, p<0.0001 χ2=33 (df=8), p<0.0001

Severe Symptomatic AS in the Elderly Severe AS : Valve Area ≤ 0.6 cm²/m² BSA or Mean Gradient  50 mmHg Symptomatic AS : NYHA Class III or IV or Angina

(Iung et al. Eur Heart J 2005;26:2714-20) Factors Associated with a Decision not to Operate in the Elderly with AS (Iung et al. Eur Heart J 2005;26:2714-20)

Indication for Intervention and Age Group Univariate Analysis n= p=0.001 Age (years)

Indication for Intervention and LV Function Univariate Analysis n= p=0.001 LV EF (%)

Morbidité Opératoire (RVA ≥ 80 ans)

Complications Post-Opératoires Fréquence accrue chez les patients à haut risque Thrombo-emboliques ++ Hémorragiques (digestive, hémopéricarde) ++ Troubles conductifs Infectieuses Problèmes spécifiques Difficultés diagnostiques Gravité Vigilance, y compris à distance de l’intervention (3 premiers mois) Signes neurologiques Détérioration hémodynamique Asthénie inhabituelle

Conclusion Le risque opératoire est un continuum dépendant surtout du stade évolutif de la cardiopathie et des comorbidités Les scores de risque permettent de discriminer les risques faibles et élevés, mais : surestiment la mortalité chez les patients à haut risque ne prennent pas en compte tous les facteurs L’évaluation du risque opératoire ne se conçoit qu’en perspective avec le pronostic spontané, ce qui n’est pas toujours le cas Importance du jugement clinique et d’une approche plurisdiciplinaire

(Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65) Severe Symptomatic MR Severe MR : Mitral regurgitation ≥ 3/4 at Doppler-echocardiography Symptomatic MR : NYHA Class II or greater (Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)

Factors Associated with a Decision not to Operate on Symptomatic MR (Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)