PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES Marie Simon DESC de réanimation médicale Décembre 2004

URGENCES ¥ BLOC OPERATOIRE Incidence des échecs d’intubation : BO : 0,05 - 0,35 % Urgences : 0,5 - 1,2 % Incidence des intubations difficiles : BO : 1,15 - 3,8% Urgences : 3 - 5,3% Walls RM. NEAR 1997 Sakles JC. Ann Emerg Med 1998

PATIENTS A HAUT RISQUE Estomac plein Hypoxie Hypercapnie Instabilité hémodynamique Agitation Manque d’information sur ATCD, notamment allergiques Traumatismes cervicaux Obstruction voies aériennes par sang, sécrétions, vomissements Anaesthesia 2000;55

Induction en séquence rapide COMMENT ? Induction en séquence rapide Pré-oxygénation Agent anesthésique d’induction rapide Curare : succinylcholine 1mg/kg Application pression cricoïde : manœuvre de Sellick Intubation sous laryngoscopie Historique : dérivé de l’anesthésie pour chirurgie estomac plein Induction en séquence rapide « Intubation en séquence rapide »

Li J. Am J Emerg Med 1999;17:141-4 Étude prospective 166 patients groupe RSI 67 patients groupe sans curare Très nette diminution des complications dans le groupe RSI Augmentation du taux de succès d’IT

COMPLICATIONS ? Effets indésirables : Survenue d’hyperthermie maligne : prédisposition génétique Hyperkaliémie potentiellement fatale Fasciculations Possible  PIO, PIC et P intra-gastrique Libération d’histamine : risque de bronchospasme, d’hypotension Dufour DG. J Emerg Med 1995 Rubin MA. J Emerg Med 1996

COMPLICATIONS ? Tayal VS. Acad Emerg Med 1999 : étude prospective, 417 patients 97% de succès en moins de 2 essais 1,4% de complications majeures immédiates Pas de décès attribuable à RSI Sakles Ann Emerg Med 1998 : 569 patients dont 515 intubés avec RSI 8% de complications immédiates Walls RM. NEAR I 1997 : 11,6% de complications immédiates

Paralysie pendant 9 minutes : risque de décès si patient non ventilable et non intubable

7712 intubations : registre NEAR II 207 patients = 2,7% nécessitant plusieurs techniques pour intubation 1ière technique de sauvetage = RSI 21% chirurgie (0,5% dans NEAR II) J Emerg Med 2002;23:131-140

ANESTHESISTE-REANIMATEUR QUI DOIT INTUBER ? URGENTISTE ANESTHESISTE-REANIMATEUR

TROIS APPROCHES France : IT largement réalisée par urgentistes mais : Le taux d’IT aux urgences paraît faible <5/mois USA : urgentistes 94% UK : implication plus importante des anesthésistes-réanimateurs Staikowsky JEUR 2001 Sakles 1995 Walker A. J Accid Emerg Med 2000

CONTRE Jaberi M. Traum Care 2001 Cosgrove JF. Ressuscitation 1999 (UK)  des échec d’intubation et des cricothyroïdotomies quand réalisées par anesthésistes Cosgrove JF. Ressuscitation 1999 (UK) Évaluation inappropriée par urgentistes Graham CA. Emerg Med J 2003 Anesthésistes : meilleur taux initial de réussite et meilleure exposition au laryngoscope Urgentistes : tendance non significative à plus de complications

POUR Walls – NEAR I Calderon Ann Emerg Med 1995 596 intubations : RSI dans 77% 82,2% de succès au 1ier essai Calderon Ann Emerg Med 1995 324 patients, prospectif 99% de succès par urgentistes Sakles JC. Ann Emerg Med 1998 610 patients dont 515 avec RSI 93% par urgentistes 98,9% de succès Dufour DG. J Emerg Med 1995 219 cas, étude rétrospective, centre non hospitalo-universitaire Et les anesthésistes sont parfois loin …

Levithan RM. Ann Emerg Med 2004;43(1):48 Étude prospective pendant 3 ans Patients traumatisés PEC en alternance par anesthésistes et urgentistes : 1 jour sur 2 658 IT : 460 par urgentistes, 198 par anesthésistes Pas de différence pour : Nombre d’essais avec laryngoscope Nombre d’échec d’IT conduisant à cricothyroïdotomie Taux de cricothyroïdotomie : 0,3% À noter : incidence >3 essais 2,9% contre série au BO dans le même hopital : 2,8%

LE PLUS IMPORTANT EXPERIENCE

Acquisition et maintien de l‘expérience ? Stage en anesthésie? Stage en réanimation? Simulateur mannequin? Évaluation régulière dans les services d’urgence

ÉQUIPEMENT ? Urgences moins bien équipées que bloc opératoire Valise d’intubation difficile rarement disponible aux urgences

Morton T. Anaesthesia 2000;55:475-488 Étude téléphonique Tous les services d’urgences adultes en Angleterre : 35% : pas de masque laryngé 11% : pas de technique alternative à la laryngoscopie <10% : kit d’IT rétrograde, de matériel type Fastrac, de fibroscope 49% valise d’intubation difficile

American College of Emergency Physicians Rapid-sequence intubation (RSI) is an important technique for airway management of patients in the emergency department and is in the domain of emergency medicine practice.

Physicians performing RSI should possess training, knowledge, and experience in the techniques and pharmacologic agents used to perform RSI. Neuromuscular blocking agents and appropriate sedative and induction agents should be immediately available in the ED and accessible to all physicians who perform RSI in the ED.

ET ENSUITE …? Prise en charge après l’intubation Sédation