Section spéciale Erreurs de médication Rapport annuel : Sondage sur les pharmacies hospitalières canadiennes

Système de déclaration et analyse des erreurs de médication Système de déclaration et analyse des erreurs de médication Stratégies de réduction des erreurs de médication Stratégies de réduction des erreurs de médication Plan de la présentation

Composantes d’un plan pour assurer la sécurité du système de gestion Mettre en place un comité multidisciplinaire Mettre en place un comité multidisciplinaire Créer un environnement centré sur la sécurité du patient (culture de sécurité): déclaration non- punitive et et la divulgation Créer un environnement centré sur la sécurité du patient (culture de sécurité): déclaration non- punitive et et la divulgation Implanter les “ Best Practices” et mesurer l’impact des stratégies de réduction des erreurs de médication Implanter les “ Best Practices” et mesurer l’impact des stratégies de réduction des erreurs de médication Informer les professionnels de la santé et les patients des résultats des initiatives de sécurité Informer les professionnels de la santé et les patients des résultats des initiatives de sécurité Caldwell et al. Medication Safety and Cost Recovery A four-Step Approach for Executives

Système de déclaration des erreurs Système de déclaration des erreurs est en place: 92% Système de déclaration des erreurs est en place: 92% Politique au sein de l’établissement: 88 % Politique au sein de l’établissement: 88 % Définition claire du terme « erreur »: 76% ( Qc: 50%) Définition claire du terme « erreur »: 76% ( Qc: 50%) Déclaration des « échappées belles” : Déclaration des « échappées belles” : Erreurs de prescription décelées à la Rx: 21% Erreurs de prescription décelées à la Rx: 21% Erreurs de la Rx décelées à la Rx: 27% Erreurs de la Rx décelées à la Rx: 27% Errerus décelées avant l’administration: 96% Errerus décelées avant l’administration: 96% Erreurs sont rapportées: Erreurs sont rapportées: Groupe provincial: 8 % (région de l’Atlantique) Groupe provincial: 8 % (région de l’Atlantique) Autres organisations (i.e: ISMP): 6 % Autres organisations (i.e: ISMP): 6 %

Système de déclaration des erreurs Le rapport d’incident est versé au dossier permanent de santé du patient: 29% Le rapport d’incident est versé au dossier permanent de santé du patient: 29% Le rapport d’incident est incommunicable en justice: 44%? Le rapport d’incident est incommunicable en justice: 44%? Les revues entreprises par le comité d’examen des erreurs sont incommunicables en justice: 71% ? Les revues entreprises par le comité d’examen des erreurs sont incommunicables en justice: 71% ?

Créer une culture de sécurité: encourager la déclaration Un système non punitif de déclaration Un système non punitif de déclaration Nom de la personne qui déclare l’erreur de médication est noté sur le rapport d’incident: 94% Nom de la personne qui déclare l’erreur de médication est noté sur le rapport d’incident: 94% Nom de la personne impliquée dans l’erreur de médication est noté sur le rapport d’incident: 40% Nom de la personne impliquée dans l’erreur de médication est noté sur le rapport d’incident: 40% Les erreurs de médication sont déclarées sans peur de réprimandes et discutées ouvertement avec le personnel: 72% ( 61% / 11%) Les erreurs de médication sont déclarées sans peur de réprimandes et discutées ouvertement avec le personnel: 72% ( 61% / 11%) Les erreurs de médication peuvent etre utilisés lors de l’évaluation de la performance: 33 % Les erreurs de médication peuvent etre utilisés lors de l’évaluation de la performance: 33 % Application de stratégies visant à accroitre la déclaration des erreurs de médication: 68% Application de stratégies visant à accroitre la déclaration des erreurs de médication: 68%

Créer une culture de sécurité: encourager la déclaration Les erreurs de médications sont divulguées aux patients et / ou membres de la familles Les erreurs de médications sont divulguées aux patients et / ou membres de la familles La plupart du temps (  90%..): 18% La plupart du temps (  90%..): 18% Quelquefois (  90%): 67% Quelquefois (  90%): 67%

Comité multidisciplinaire : Revue des erreurs de médication Comité responsable de la revue des erreurs de médication : 69% Comité responsable de la revue des erreurs de médication : 69% Composition du comité: Composition du comité: Représentant de la population Représentant de la population Services informatiques Services informatiques Mandat du comité Mandat du comité Promouvoir une culture de sécurité (1) Promouvoir une culture de sécurité (1) Poste dédié aux initiatives de sécurité:21% Poste dédié aux initiatives de sécurité:21% ETP pharmacien: ETP pharmacien:

Informer Résultats des initiatives de sécurité Communiquer au personnel l’information sur les erreurs de médication: Profil des incidents/accidents interne: 54% Profil des incidents/accidents interne: 54% Bulletin d’information externe: 46% Bulletin d’information externe: 46% Abonnement aux «ISMP newsletter»: 63% Abonnement aux «ISMP newsletter»: 63%

Implanter les « Best Practices »: Stratégies de réduction des erreurs Le potassium concentré est disponible en réserve d’étage sur plus de 10% des unités de soins Le potassium concentré est disponible en réserve d’étage sur plus de 10% des unités de soins 54% (67/123) 54% (67/123) N’est pas disponible en réserve d’étage N’est pas disponible en réserve d’étage 8% (10/123)

Implanter les « Best Practices »: Stratégies de réduction des erreurs Il y a une liste d’abréviations non autorisées Il y a une liste d’abréviations non autorisées 23% (28/123)

Hospitals (n=) All (123) Bed SizeTeaching Status (29) (66) >500 (28) Yes (52) No (71) Computerized physician order entry (CPOE) Approved plan to implement Operational

Le statut d’allergies du patient est connu avant la distribution du médicament Presque toujours Presque toujours59% Quelquefois Quelquefois 34% 34% Implanter les « Best Practices »: Stratégies de réduction des erreurs

 Une seule concentration est disponible pour les infusions d’insuline pour au moins 90 % des situations 46%

Implanter les « Best Practices »: Stratégies de réduction des erreurs  La Vincristine est préparée et servie dans un minisac ou sac d’infusion (pas une seringue) 31% (28/89)

Implanter les « Best Practices »: Stratégies de réduction des erreurs La code à barres est utilisé dans le système de gestion de médicament La code à barres est utilisé dans le système de gestion de médicament 11% (13/123)

Pourquoi cette section spéciale? Établissement examinent davantage leurs systèmes d’utilisation des médicaments Diminuer le risque qu’un patient ou qu’un professionnel de la santé soit victime d’une erreur de médication