Hôpital de la Croix-Rousse Embolie pulmonaire - Stratégie diagnostique - Diagnostic de gravité - Traitement Avril 2006 Serge Duperret Hôpital de la Croix-Rousse

Incidence 0,28% de 20 à 40 ans  5 % après 75 ans 30% des suspicions d’EP sont confirmées  risque de sur-prescription d’examens coûteux et dangereux (BMJ 2005;331:259) Le pronostic d’une EP traitée est bon Dans 70 % des cas de décès par EP, le dg n’avait pas été porté (Stein AM J Cardiol 2004;93:1197)

Les signes d’appel sont peu spécifiques Dyspnée inhabituelle Douleur thoracique Tachycardie sévère Malaise inexpliqué Hypotension Turgescence jugulaire

FACE A LA MULTITUDE DES TESTS DIAGNOSTIQUES Toujours se référer à la probabilité clinique pré-test Connaître la valeur (Se, Spé) du test : un test Se permet d’améliorer la VPN  privilégier en cas de probabilité faible Examens biologiques Un test Spé permet d’améliorer la VPP privilégier en cas de probabilité forte Examens ultrasonographiques S’adapter aux possibilités locales (disponibilité…) Tenir compte du recrutement (prévalence)

Prob faible Prob moyenne Prob forte 3 4 –10  11 PROBABILITE CLINIQUE ET EMBOLIE PULMONAIRE Age > 65 ans + 1 Atcdt personnel d’EP ou de TVP + 3 Chirurgie ou fracture < 1 mois + 2 Cancer actif ou rémission < 1 an + 2 Douleur spontanée du mollet + 3 Hémoptysie + 2 Fréquence cardiaque 75-94 bpm + 3 Fréquence cardiaque > 95 bpm + 5 Douleur provoquée et œdème MI + 4 Prob faible Prob moyenne Prob forte 3 4 –10  11 Le Gal et al Ann Int Med 2006 144:165

Roy et al. BMJ 2005;331;259

Roy et al. BMJ 2005;331;259

Les examens par ultra-sons Sont spécifiques mais peu sensibles IL NE PERMETTENT JAMAIS D’ELIMINER LE DIAGNOSTIC Mais modifie la « probabilité » pré-test avant un test de référence (exemple des patients difficiles à déplacer) PERMETTENT D’AFFIRMER LE DIAGNOSTIC A EUX SEULS EN CAS DE PROBABILITE CLINIQUE FORTE Leur performance peut être amplifiée par une utilisation combinée

Stratégie diagnostique pour les EP non graves Prob faible ou moy But : éliminer le Dg D-Dimères < 500μg/l : stop Echo veineuse prox  : TT Scanner spiralé  ou  : TT ou stop Scanner spiralé douteux scinti Prob forte But : ne pas ignorer le Dg Echo veineuse prox  : TT Scanner spiralé  : TT Scanner spiralé  scinti ou angiographie

Stratégie diagnostique en cas d’instabilité hémodynamique ( Wood, Chest 2002 ; 121

Dans tous les cas il est indispensable d’établir la gravité 100% 70% 30% 0% M O R T A L I E ARRET CARDIAQUE CHOC SUBMASSIVE (Dysf dte) STABLE SEVERITE (d’après Wood ICM 2002)

DEFINITIONS European society of Cardiology European Heart Journal 2000 ; 21:1301-36 MASSIVE Choc et/ou PAS < 90 mm Hg ou  PAS  40 mm Hg pendant 15 mn sans autre cause (arythmie, hypovolémie, sepsis) NON MASSIVE (Deux sous-groupes) Sans dysfonction VD Avec dysfonction VD à l’échocardiographie EP sub-massive

Facteurs de risque de mortalité Goldhaber et al Facteurs de risque de mortalité Goldhaber et al. ICOPER Lancet 1999 353 :1386

Criteres de gravité d’Aujeski (AJRCCM 2005;172:1041) Variables prédictives Points à additionner Démographie age (année) nombre d’années sexe masculin +10 Comorbidités cancer +30 insuffisance cardiaque +10 pathologie respiratoire chronique +10 Clinique FC > 100 +20 PAS < 100 +30 FR > 20 +20 Temp < 36 +20 confusion, désorientation +60 SpO2 en O2 < 90% +20 Classe de risque Mortalité à 30j (%) classe I  65 1,1 classe II 66-85 3,1 classe III 86-105 6,5 classe IV 106-125 10,3 classe V <125 24,5

Grifoni S et al, Circulation 2000 101:2817

147 EP vs 594 sans EP Yalamanchili Am J Cardiol 2003:263

91 p avec EP ETT dans les 4h après admission Cut-off troponine = 0,6 μg/l

BNP < 500pg/ml VPN de 97% 73 patients porteurs d’EP Low Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Predict Benign Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism Kucher et al. Circulation 2003 107:1576 73 patients porteurs d’EP Dosage dans les 4 h suivant l’admission Critères d’aggravation : réanimation cv ventilation mécanique thrombolyse revascularisation Evolution favorable pour 53 patients BNP < 500pg/ml VPN de 97%

KUCHER, GOLDHABER Circulation 2003 108:2191

LA GRAVITE Repose sur des arguments cliniques et hémodynamiques (ETT) Et probablement biologiques (troponine et BNP) Une faible amputation en TDM ne permet de conclure à une EP non grave Ne pas attendre les signes de choc (marbrures, hyperlactatémie) pour considérer une EP comme grave

LES BASES DU TRAITEMENT Un élément à garder à l’esprit : proscire tous les gestes invasifs non indispensables, car les complications des traitements sont liées à ces derniers

PATIENTS STABLES Débuter le tt avant la confirmation du diagnostic (forte probabilité/pas de CI) Première intention : HBPM  HNF pour les patients stables (Quinlan et al Ann Intern Med 2004;140:175) trois molécules sur le marché français : Tinzaparine (Innohep® ) : 175 U/ kg x 1 Enoxaparine (lovenox®) : 100 U/ kg x 2 Fondaparinux (Arixtra®) : 5.0 mg (<50 kg), 7.5 mg (50 à 100 kg), 10.0 mg (> 100 kg) ( MATISSE NEJM 2003;349:18) AVK dès le premier jour. Chevauchement 5 jours (INR 2 à 3 et TCA 2 à 3 x) Pas d’alitement HNF (IV et SC) en cas d’insuffisance rénale sévère : Dose de charge : 80 U/kg Administration continue : 18 UI/kg/h (TCA de 2 à 3 x toutes les 4 h jusqu’à équilibre)

PATIENTS GRAVES HNF en administration continue IV avec bolus Traitement AVK différé (qq jours/stabilité) Dispositif d’interruption cave (Prepic Circulation 2005:112:416) : CI au tt anticoagulant ou récidive sous tt bien conduit (très rare) Certains patients à haut risque et forte co-morbidité (filtre temporaire) Place de la revascularisation : Fibrinolyse : état de choc et absence de CI : rt-PA (Actilyse®) 100 mg en 2 h (HNF quand le TCA < 2 x) ou 0,6 mg/kg en 15 mn si risque hémorragique élevé (HNF poursuivie) Chirurgie : Choc non contrôlé CI ou non réponse à la firinolyse Revascularisation instrumentale : Technique de radio interventionnelle intéressante mais non diffusée Pour les patients de gravité intermédiaire (« sub-massive »)  Pas de consensus (étude en cours)

CAS CLINIQUE J1 (matin) d’une lobectomie supérieure droite : dyspnée Angioscanner : EP proximale bilatérale Mutation milieu d’après-midi Réa : TA = 100/60 FC 95 = bpm SaO2 = 95% Dégradation vers 18h : marbrures troubles de conscience TA inchangée, mais ESV Tropo = 1,7 lactates = 7,7 PH=7,21 Mutation hôpital cardiologique  2h de délai

CONCLUSION Beaucoup de moyens d’établir le dg positif Privilégier les moyens non invasifs chez les patients graves Quand la probabilité est forte : Mettre en route un traitement anticoagulant voire thrombolytique (choc) Sans attendre la confirmation par l’imagerie Il est indispensable d’établir un Dg de gravité en vue : D’une thérapeutique adaptée et d’une surveillance pour les formes graves De la décision d’hospitalisation et dans quelle structure pour les autres