CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Stéfanie SERRE Service de Réanimation CHU Nice DES de cardiologie 2iéme année DESC de réanimation médicale Grenoble 2006

définitions Hyperthyroïdie: hyperfonctionnement de la glande thyroïdienne Thyréotoxicose ou Thyrotoxicose : syndrome clinique traduisant l’ augmentation du taux circulant des hormones thyroïdiennes Crise aiguë thyréotoxique: exarcerbation des signes de thyrotoxicoce conséquence d’une « intoxication »  aux hormones thyroïdiennes

physiopathologie A- Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes B- Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées C- Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire

étiologies A-Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes  Activation du récepteur de la TSH  Maladie de Basedow  Goitre multinodulaire toxique  hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH)  Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome hypophysaire thyréotrope)  Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée  amiodarone

B-Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées  Thyroïdite sub-aiguë (de De Quervain)  Thyroïdite silencieuce auto-immune  Thyroïdite iatrogène  interféron alfa  amiodarone

C-Administration exogène d’hormones thyroïdiennes  Iatrogènes: régime  Traitement freinateur par T4 inadapté  Thyrotoxicose factice (psychiatrique)

Présentation clinique - Début le plus souvent brutal - Hyperthermie quasi-constante T≈ 41°c le plus souvent réfractaire aux salycilés - Signes neuro psychiques: insomnie, sd confusionnel , obnubilation agitation …coma - Signes cardio-vasculaires (cardiothyréose):Troubles du rythme(FA) aggravation d'une insuffisance coronarienne, troubles de conduction, insuffisance cardiaque - Signes digestifs: anorexie, diarrhée, vomissements - Signes de thyrotoxicose

Thyrotoxicose : Manifestations cliniques Symptômes % Signes % Nervosité 91 Tachycardie 100 Hypersudation 91 Thermophobie 89 Tremblements 97 Palpitations 89 Cardiothyréose 15 Fatigue 88 Fibrillation atriale 10 Amaigrissement 85 Gynécomastie 10 Dyspnée 75 Polyphagie 65 Diarrhée 23 Williams RH - Text Book Endocrnology

…formes « graves » … - Insuffisance hépatocellulaire - Crise convulsive - Infarctus cérébral - État de choc - Syndrome de défaillance multiviscérale

Circonstances de survenues facteurs déclenchants Retrouvés dans au moins 50% des cas Maladie de Basedow / Goitre multinodulaire toxique Facteurs déclenchants:  affection intercurrente: infections+++  chirurgie  prise de produits iodés:  amiodarone  injection de produits de contraste radiologique  grossesse rupture de traitement

La biologie Augmentation du taux de T3 et T4 libres Taux plasmatique de TSH effondré Aucune corrélation entre l’intensité des signes cliniques et le taux d’élévation des hormones thyroïdiennes Diagnostic « rétrospectif »

Prise en charge Hospitalisation en unité de soins intensifs ou réanimation: mortalité : 10 à 30% Traitement débuté AVANT la confirmation biologique

Réduire la biosynthèse Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes Echanges plasmatiques Traitements symptomatiques Thyroïdectomie

Mesures et traitements symptomatiques Hydratation IV Correction des troubles électrolytiques Lutte contre l’hyperthermie : vessie de glace éviter les salycilés Lutte contre l’agitation : benzodiazépines…sédation… Intubation/Ventilation mécanique…. Lutte contre l’hypercatabolisme

Traitement spécifique: 3 axes Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes

Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes ANTITHYROIDIENS DE SYNTHESE  voie orale (SNG) – forte dose  Thiouraciles  PTU (propylthiouracile) : 600à 1200mg/24h  BASDENE® (benzylthiouracile) : 250 à 600mg /24h  NEOMERCAZOLE® (carbimazole): 60 à 120 mg /24h

Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes Administration iode minéral: effet immédiat et prolongé  Lugol fort: 10 à 30 gouttes * 3/ jour (SNG)  Iodure de sodium: 1,5 à 3g / 24h IV  lithium : non indiqué  produits de contraste (Biloptine® Télépaque®)

Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes ß bloquant  PROPANOLOL (Avlocardyl ®)  effet spécifique  ↓ conversion T4 en T3  PO ou IV en continue  NALDOLOL (Corgard®) / ESMOLOL (Brevibloc®) Corticothérapie : HSHC  insuffisance surrénale fonctionelle  inhibition conversion de T4 en T3  inhibe la destruction vésiculaire

Traitements particuliers Échanges plasmatiques, hémodialyse, hémofiltration, exsanguino-transfusion…. Chirurgie d’exérèse thyroïdienne Perchlorate de potassium: PO 250mg*4/j dépletion intra-thyroïdienne en iode par « vidange de la glande »

Traitement de la cardiothyréose Troubles du rythme : FA  anticoagulation efficace  résistance habituelle aux digitaliques antiarythmiques, à la cardioversion  ß bloquant Insuffisance cardiaque : ttt digitalo-diurétique

conclusion Pronostic vital en jeu Diagnostic avant tout clinique / anamnèse Traitement spécifique à débuter sans attendre les résultats biologiques Prévention : ttt adapté ttt spécifique pré chirurgicale

COMMUNIQUE Alerte relative à une préparation pharmaceutique à base de poudre dextraits thyroïdiens Alerte relative à une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits thyroïdiens Ministère de la santé et des solidarités Direction générale de la santé                                                                                                                                              Paris, le 19 avril 2006 La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème.   La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. Il s’agit de gélules de petite taille, blanches et bleues, conditionnées dans un pot en plastique cristal, fermé par un bouchon blanc et étiqueté « gélules de poudre d’extraits de thyroïde ». Ces pots peuvent contenir entre 20 et 40 gélules. Les personnes ayant acheté ces gélules doivent cesser de les prendre et, en cas d’apparition des signes citées précédemment, consulter rapidement leur médecin ou un service d’urgences médicales en signalant ce traitement. Ces personnes peuvent appeler pour plus d’informations le 06 86 26 16 70.   La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème.   La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème.   La Direction générale de la santé vient dêtre alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent dêtre hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes dintoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise dune préparation pharmaceutique à base de poudre dextraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. Il sagit de gélules de petite taille, blanches et bleues, conditionnées dans un pot en plastique cristal, fermé par un bouchon blanc et étiqueté « gélules de poudre dextraits de thyroïde ». Ces pots peuvent contenir entre 20 et 40 gélules. Les personnes ayant acheté ces gélules doivent cesser de les prendre et, en cas dapparition des signes citées précédemment, consulter rapidement leur médecin ou un service durgences médicales en signalant ce traitement.

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