Tests unitaires à lecture non automatisée CHU Saint Louis Paris Colloque de Veille Virologique 2009 Place des Tests unitaires à lecture non automatisée En dehors du laboratoire François Simon CHU St Louis F Simon

Cette présentation Réglementation du dépistage et TDR en 2009 Les difficultés du dépistage en 2009 Evaluation hors laboratoire des tests marqués CE sur sang total et salive TDR et perspectives F Simon

Les TDR et la HAS 2009 les principes Dépistage de la population générale (de 15 à 70 ans) hors notion d’exposition En parallèle, renforcement d’un dépistage régulier (annuel) pour les populations à risque par MG +++ Les services de médecine universitaire ; Les centres de planification et d’éducation familiale ; Les centres de protection maternelle et infantile Les dispositifs d’accès aux soins primaires Les soins hospitaliers Les services d’urgences hospitalières ?? A voir selon les études en cours F Simon

Les TDR et la HAS 2009 les moyens Renforcer les dispositifs existants Utilisation des TDR en médecine générale Accès direct aux LAM sans prescription TDR en campagne de dépistage, en structures alternatives décentralisées en populations cibles F Simon

Tests sur prélèvements hors laboratoires sang total /capillaire/salive La réglementation Française restreint l’utilisation des tests de dépistage du VIH à des prélèvements sériques ou plasmatiques (arrêté du 28/04/2003) L’utilisation des tests sur sang total /capillaire est possible dans d’autres pays en structures associatives, en biologie délocalisée, au cabinet du médecin Anecdotique en dehors de l’Afrique et des USA F Simon

Les difficultés du dépistage en 2009 - La diversité des souches - Les primo infections - PTME, PPE, HAART F Simon

La diversité des VIH : les antigènes des kits se basent sur les épitopes des sous types B et A des VIH 1 et 2 HIV-1 4 groupes HIV-2 HIV-1 O HIV-1M HIV-1N A C virus mosaïques B D (E) G H (I) J F E Plus de 40 formes recombinantes ouCRFs K ? A HIV-1 P B CRF02 50% d’infection par des sous types B 48% par non B , 2% par HIV-2, HIV-O F Simon

l’affinité et l’avidité des anticorps La primo infection Et la cinétique d’apparition des anticorps l’affinité et l’avidité des anticorps évolue au cours du temps Semaines post infection F Simon D’Après Cunningham et al

Risque de transmission VIH selon les stades de l’infection 1/25 Le diagnostic de primo infection est essentiel pour le patient et son entourage 1/1000 F Simon

Traitements de la primo infection (Prospective Randomized Trial Primo-SHM) F Simon Steingrover et al, croi 2008_

Marqueurs et stades de l’infection VIH F Simon

Délai plus marqué d’apparition des bandes de réactivité au WB NEGATIVE VIRAL LOAD DNA PCR SUBTYPE A DISTANT F Simon

Blocage d’apparition des anticorps sous HAART F Simon

L’usage des TDR hors laboratoire F Simon

TDR sang total et salive Les TDR actuels marqués CE évalués –utilisés sur sérum ne détectent que les anticorps pour la plupart sont considérés comme équivalents en terme de sensibilité en primo infection aux tests ELISA de troisième génération pour les meilleurs d’entre eux difficilement évaluables sur sang total /liquide créviculaire pour les primo infections F Simon

Ré-évaluation des 6 tests CE sang total et « salive » St Louis - AFSSAPS Vikia bioMérieux Determine Inverness Combo Ag AC OraQuick sang et salive Insti Biolytical 5 tests marqués CE pour l’utilisation sur sang total, un pour la salive F Simon

Sensibilité de 6 tests de diagnostic rapide marqués CE sur sang capillaire et salive en situation de soins Objectifs Estimer la sensibilité et praticabilité des TDR avec 200 patients infectés par VIH1 ou VIH2 et représentant la diversité des situations cliniques et virologiques et de 20 patients séronégatifs Etudier la des TDR en situation hors laboratoire, par un personnel médical non biologiste F Simon

Sensibilité de 6 tests de diagnostic rapide marqués CE sur sang capillaire et salive en situation de soins Etude prospective biomédicale par Afssaps / CPP CHU St Louis 200 volontaires VIH + & 20 VIH- (blind reading) Prélèvements capillaires salivaires et veineux Tous les tests marqués CE pour salive et sang total Résultat lu(s) comme positif, douteux, négatif, ou invalide contrôle interne du test non lisible Les tests négatifs ou invalides retestés sur le sérum congelé F Simon

Patients infectés par VIH Oraquick Oral fluid Ac Blood Vikia blood Determine Ag +Ac 4th blood INSTI Negatif 27 11 3 10 7 2 Douteux 6 1 4 Invalide 33 Positif 163 183 196 185 153 192 Sensibilité 86.5% p = 0.02 94.5% 98.5% 94.9% 95.8% 99% 60 tests ont été lus comme négatifs particulièrement avec Oraquick salive Au moins un négatif pour 36/200 patients : 20B, 13 non B , 2HIV-2, 1 HIV0 taux élevé d’invalides avec le Determine 4th Aucune détection d’ag p24 y compris en primo infection (p24 à 380pg/ml)

prélèvements avec au moins deux TDR négatifs sur sang total I D ( n = 36) (Chronic stage or primary infection) Genotype Oraquick sang Vikia Determine INSTI Determine 4th GEN 50 (HIV- 0) negative + doubtful 66 (A, TTT, CV<25) B Negative 67 (primo infection)* 70 (A, TTT ,CV <25) 73 (primo infection) F +/- 128 (A, TTT ,CV <25) Non typable 184 ( primo infection il y a 4 mois) * Ag P24 = 380 pg/mL Résultats nettement améliorée sur les sérum correspondant F Simon

Résultats comparés tous les TDR positifs n=164 > 1 test negatif Mediane âge 41 44.5 Genre féminin (n,%) 28 (17%) 6 (16.6%) Stade C CDC (n,%) 37 (22.5%) 11( 30.5%) Caucasien Afrique sub-sahara Autres 93 (56.7%) 53 (32.3%) 18 (11%) 26 (72.2%) 8 (22.2%) 2(5.6%) infection HBV-HCV (n,%) 14 (8.5%) 3 (8.3%) HAART (n,%) 108 (65%) 29 (80.5%) Médiane date d’ infection 2002 2001 Médiane CD4 416 500 HIV VL <200 cp/ml (n,%) 86 (52.4%) HIV-1 B subtype (n,%) 106 (64.3%) 20 (55.5 %) F Simon

Synthèse des résultats TDR Sang total – Salive hors laboratoire - Oraquick Oral = manque de sensibilité (p = 0.02). > 5% faux négatifs en sang capillaire - Incapable de reconnaitre les primo infections , y compris après plusieurs semaines - sensibilité nettement améliorée lors du passage au sérum F Simon

Détection de l’ag P24 sur le sérum par Determine 4G 32 patients ag p24 + AgP24 (pg/ml) > 400 400-100 100-50 50-5 Référence EIA P24 VIDAS 6 4 5 17 Determine 4eme G Ag POSITIF 3 1 F Simon JC Tardy , Lyon 2009

Primo infection séquentielle exemple Primo infection séquentielle À J0 CV 108.000.000 copies/ml ; CRF02 TDR AC TDR Ag EIA Ag+AC AC P24 WB J0 + 13 >400 +2j 11 7 ND +6j 8 18 79 +13j 7,4 20 Env F Simon JC Tardy , Lyon 2009

Nouvelle génération de TDR & Primo –infection - Le premier TDR de 4ème génération (Determine 4G) doit s’améliorer en terme de sensibilité de détection de l’ag P 24 D’autres compétiteurs en course vpnt « tirer » ces TDR « combo » vers une meilleure sensibilité Mais le sang total restera toujours une matrice difficile et de sensibilité inférieure au sérum F Simon

Difficulté d’évaluation sur sang total et salive des primo infections Limites des tests de diagnostic rapide sur sang capillaire et salive en situation hors laboratoire Difficulté d’évaluation sur sang total et salive des primo infections Sensibilité moindre (primo-infection) que les tests Elisa donc risque de faux-négatifs y compris dans les mois suivants la séroconversion en EIA Lecture subjective ; fréquence des faux positifs Archivage difficile (photo ? ), DBS ? Négligence des autres IST, absence de TDR pour HBV marqué CE obligeant à EIA, S, F Simon

Quand rendre un TDR négatif par rapport à un risque HAS 2008 Un TDR négatif 3 mois après l’exposition supposée signera l’absence d’infection pour ce risque Ce délai pourrait être trop court compte tenu de la moindre sensibilité des TDR en primo infection, particulièrement lors d’une primo infection par une souche divergente F Simon

Et tous les patients volontaires pour l’étude J Pavie A Rachline E Laforgerie W Rozenbaum C Delaugerre JM Molina F Simon Et tous les patients volontaires pour l’étude CHU Saint Louis Paris F Simon