TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF: IFSI Nice Emmanuel Mulin, emulin@orange.fr

PLAN: -Définition -Historique -Clinique: *formes cliniques *épidémiologie *co-morbidités *modèles -Evolution -Complications -Traitement

Définition: La névrose obsessionnelle est définie par la présence de symptômes obsessionnels associés à une organisation névrotique de la personnalité. Le diagnostic est posé losqu’existent: -des obsessions -des compulsions dont les rituels -une organisation névrotique de personnalité -une répercussion invalidantes des symptômes

Historique: Les obsessions compulsions ont été décrites avant la psychiatrie par les exorcistes et les confesseurs. Traité des scrupules de Duguet(1717) proposant des méthodes pour apaiser l’âme. Esquirol et les monomanies affectives ou raisonnantes, 1838 Westphal et la névrose de contrainte, 1878: idées parasites faisant intrusion dans le processus de pensée contre la volonté => névrose anankastique ou de destin Janet et la psychasthénie, 1903: description clinique des obsessions compulsions

Janet: -fonds psychasthénique: sentiment d’incomplétude de la pensée et de l’action, perception douloureuse par le patient, inhibition de l’action -Processus obsédants: agitations forcées, le patient se sent forcé de façon irrésistible à penser ou à accomplir des actes. -Idées obsédantes et compulsions:obsessions de sacrilège, du crime, de la honte de soi, de la honte du corps et hypochondriaques. La peur ne porte pas sur les objets du monde extérieur mais sur les actes du sujet. Absence de conviction de l’obsession

Freud et la névrose obsessionnelle: -distinction entre obsessions et phobies: L’obsession associe une idée s’imposant au patient à un état émotif. Les idées obsédantes ont un sens=> analyse. -idées obsédantes et surmoi cruel: conflit entre 2 énergies (pulsion et répression) obligeant le Moi à un compromis entre désir et interdit -névrose obsessionnelle et caractère anal: mécanismes de défense=> déplacement, isolation, annulation Caractère anal=> ordre, entêtement, parcimonie, ambivalence

Trouble obsessionnel compulsif (T.O.C): Regain d’intérêt 1980 -Apparition des thérapies comportementales -Mise en évidence de l’activité de certains antidépresseurs dans le T.O.C -Développement des classifications et des études épidémiologiques Finalement très proche de la conception de Janet

Clinique: Les critères les plus utilisés par les chercheurs et les cliniciens sont ceux du DSM-IV et de la CIM-10. Critères DSM soit obsessions soit compulsions Reconnaissance du caractère excessif et déraisonnable Détresse marquée, dévoreuse de temps (>1h/j) N’est pas limité à un autre trouble de l’axe I éventuellement associé N’est pas du à un abus de substance ou autre tb anxieux

Obsessions: Pensées, impulsions ou images répétitives et persistantes, ressenties comme intrusives et inappropriées, causant une anxiété ou une détresse marquée. Les pensées, impulsions, images ne sont pas simplement des soucis excessifs à propos de pbm de la vie réelle. La personne tente d’ignorer ou de refouler ou neutraliser ces symptômes La personne reconnaît que ces symptômes sont des produits de son esprit

Compulsions: Des comportements répétitifs ou actes mentaux que la personne se sent obligée d’accomplir en réponse aux obsessions suivant des règles qui doivent être appliquées rigidement. Le comportement répétitif ou l’acte mental vise à réduire la détresse ou à prévenir un événement redouté. Cependant absence de lien réaliste ou clairement lien excessif.

Formes cliniques: Les « laveurs »: 80% des cas: femmes Début des troubles rapides. Obsessions déclenchées par des stimuli environnementaux. Evitement. Rituels de lavages apaisant l’anxiété. Ex. lavages plus de 10 fois/j, refus de toucher les poignets de portes, portent des gants en permanence…

Les « laveurs » ritualisent le lavage le plus svt par Crainte de contamination, en les multipliant, ou en Associant des comportements inadaptés: Eau de Javel…

Les « vérificateurs »: Aussi svt des hommes que des femmes Début progressif Cherchent à prévenir des catastrophes possibles dans le futur: vérifient électricité, gaz, voiture, place d’objet dangereux, peur d’être par mégarde responsable d’un accident… Le rituel n’entraine que peu de diminution de l’anxiété car le vérificateur ne peut être certain du futur Recommence +++ en fonction des idées dépressives, anxieuses

Les « ruminateurs »: Patients présentant des pensées obsédantes avec peu ou pas de rituels comportementaux Ruminations incoercibles et intrusives Doute, culpabilité, horreur, dégoût, pensées sexuelles inacceptables. Autres types: -Obsessions d’actes impulsifs:comportements ritualisés, idées obsédantes concernant le risque potentiel contrairement aux phobies -Obsessions d’ordre et de symétrie: ordre, couleurs, nombres, arrangements ne pouvant être bouleversés

-les procrastinateurs: tendance à remettre au lendemain -les procrastinateurs: tendance à remettre au lendemain. incapacité à prendre une décision sans anxiété+++ -les accumulateurs: accumulation d’objets sans valeur, « syndrome de diogène » -formes chez l’enfant: Conduites répétitives ritualisées chez l’enfant ne sont pas systématiquement pathologiques. Evolution à prendre en compte Début possible vers 5 ans Pronostic moyen 50% de persistance.

Thèmes les plus fréquents des obsessions: -Contamination ou saleté (45%) -Doute (42%) -Peur de la maladie (36%) -Besoin de symétrie (31%) -Impulsions agressives: peur d’être agressif (31%) -impulsions sexuelles: peur de la sexualité (26%) Présenté seul ou simultanément…

EPIDEMIOLOGIE: Prévalence: entre 1,9 et 3,2% 4e rang des patho psychiatriques Sex-ratio: voisin de 1 Age de début: svt adolescence, adulte jeune Parfois dés 5 ans (tendance à cacher les troubles au départ) Événement déclenchant fqt retrouvé dans 30% des cas: evt de vie banal (mariage, accouchement…) ou stressant (agression, accident…)

CO-MORBIDITES: Co-morbidités d’axe I: SCZ (12%) Phobie sociale (18%) Dépression (67%) Maladie de Gilles de la Tourette (7%) Trouble des conduites alimentaires (17%) Alcoolisme (12%) Trouble panique (7%) Co-morbidités d’axe II: Personnalité obsessionnelle compulsive (20%) Personnalité anankastique ou psychasthénique Personnalité schizotypique

Modèle biologique: -héritabilité génétique d’une prédisposition -rôle ++ de la sérotonine: neuromédiateur de l’inhibition comportementale et de l’évitement du danger -rôle de la dopamine: facilitateur de l’activation des comportements -rôle de la noradrénaline: régule la dépendance à la récompense et le maintien des comportements -hyperfonctionnement du noyau caudé et orbitofrontal

Modèle comportemental: Activation émotionnelle anormalement élevée. Si seuil critique association de état interne d’activation à un stimulus environnemental selon un phénomène de « pseudo-conditionnement ». habituation. Modèle cognitif: Obsessions causées par des interprétations erronées, catastrophiques surestimant l’importance des pensées. pensées intrusives actes mentaux Évaluation et rituels neutralisation pensées automatiques

Approche dimensionnelle: continuum impulsivité-compulsivité: Les interprétations négatives et les neutralisations sont reliées à des schémas de danger, de culpabilité, d’infériorité situés dans la mémoire à long terme et traitant automatiquement l’info en dehors de la conscience, le sujet émet des rituels de manière automatique sans en percevoir le sens. Approche dimensionnelle: continuum impulsivité-compulsivité: Impulsivité/compulsivité situés aux extrémités d’une même dimension de dyscontrôle comportemental. =>échappement social assuré par le cortex frontal + circuits sous-corticaux. Compulsif TOC Impulsif Perso antisociale Etat-Limite Recherche de risque Gilles de la Tourette Risque: aversif, évitement

Evolution: -Amélioration fréquente dans les formes légères à modérées… depuis nouvelles approches. -Amélioration possible dans certaines formes sévères… -Evolution continue dans 80% des cas -Détérioration dans 10% des cas Les formes graves peuvent entraîner un einvalidité massive -Evolution possible par poussée -certains troubles à l’adolescence évoluent vers un trouble schizophrénique…

Complication: - Décompensation dépressive fréquente TS et suicide Invalidité sociale et professionnelle Alcoolisation Abus de toxiques Evolutions psychotiques rares (1%) Diagnostics différentiels: SCZ Dépression Autres névroses Syndrome démentiel Pathologies neuros: Epilepsie temporale, Gilles de la Tourette, syndrome de PANDAS(TOC post-strepto), Chorée de Sydenham

Traitement: Ambulatoire sauf si invalidant ++ Traitements pharmacologiques: ADP serotoninergiques ou bi-ergiques: efficaces sur les rituels TOC résistants: antipsychotiques atypiques Psychothérapies: Psychanalyse et P.I.P: relativement peu efficace Thérapies comportementales et cognitives: Cherche à modifier les schémas dysfonctionnels Exposition progressive pour habituation Thérapies de groupe

Psychochirurgie et neurostimulation: TOC résistants extrêmement invalidants: Protocole de chirurgie cérébrale avec mise en place d’électrodes de stimulation profonde en évaluation. Neurostimulation transcrânienne: Ne présente pas les dangers et les inconvénients de la psychochirurgie. Mais pas de données permettant de conclure à son efficacité. Gamma-knife pour cingulotomie stéréotaxique: Pas de donnée pour conclure à intérêt…

Compléments: Surveiller le risque suicidaire dans les formes graves… Sociothérapie: ré-insertion professionnelle. Psychothérapie de soutien systématiquement associée: suivi régulier, surveillance de la tolérance au traitement.

Ca y est, c’en est terminé de la théorie… Merci de votre attention…