« BIEN SAIGNANT, LE FOIE…! » Frédéric Bellec Service de Réanimation Polyvalente CHRU Dupuytren, Limoges

HISTOIRE DE LA MALADIE (1) Femme âgée de 54 ans Pas d’antécédents notables Traumatisme balistique abdominal dans le cadre d’une tentative d’homicide Orifice d’entrée épigastrique (pas d’orifice de sortie), hématome extensif du flanc gauche Prise en charge par SAMU : état de choc, pression artérielle imprenable, expansion volémique par 1000 ml de colloïdes (Gélofusine®).

HISTOIRE DE LA MALADIE (2) Admission aux urgences du CHU (H+ 30 minutes) Persistance de l’état de choc (pression artérielle imprenable) sans hémorragie extériorisée Bilan biologique à H+40 minutes : Hémoglobine 11,7g/dl, plaquettes 255 000/mm3 TCA 25 secondes, TP 69% Fibrinogène 1,65g/l Acidose métabolique décompensée (pH 7,20 ; BD 13,6mmol/l) et lactates à 10,17mmol/l

BILAN LESIONNEL INITIAL Radiographie thoracique : épanchement pleural droit Échographie abdominale : épanchement intra-péritonéal massif

CONDUITE A TENIR Laparotomie exploratrice (H+ 2) Rupture de la coupole diaphragmatique droite sans lésion pulmonaire sous-jacente. Drainage pleural. Hémopéritoine 2500 ml Délabrement du lobe hépatique droit, saignement actif diffus sans plaie vasculaire individualisable, Packing (geste hémostatique impossible) Drainage péritonéal par 2 lames

RETOUR EN REANIMATION → CONDUITE A TENIR ? Persistance du syndrome hémorragique Lames productives Fortes doses de catécholamines (Adrénaline 3mg/h) Bilan biologique : Hb 11,8g/dl Plaquettes 51G/l TP 59% Fibrinogène 2,59g/l → CONDUITE A TENIR ?

NOTRE PRISE EN CHARGE → NOVOSEVEN® 14,4 mg (H6) Mise en place du pantalon anti-choc (40mmHg) Poursuite du support transfusionnel Site hémorragique inaccessible à l’embolisation → NOVOSEVEN® 14,4 mg (H6) 7,2 mg (H7) 7,2 mg (H9)

Après administration de NOVOSEVEN® EVOLUTION Après administration de NOVOSEVEN®

SUPPORT TRANSFUSIONNEL NOVOSEVEN 14,4 / 7,2 / 7,2 mg H8 H12 H16 H20 H24 Bloc opératoire H4 10 5

EVOLUTION BIOLOGIQUE Hémoglobine (g/dl) Plaquettes (G/l) Novoseven® Plaquettes (G/l) Novoseven® Taux de prothrombine (%) Novoseven® Fibrinogène (g/l) Novoseven®

EVOLUTION HEMODYNAMIQUE Pression Adrénaline Artérielle (mmHg) (mg/h) 140 - - 4 100 - - 2 50 - 0 - - 0 H0 H4 H8 H12 H16 H20 H24 Lactates (mmol/l) - 12 - 6 NOVOSEVEN® - 0

TRANSFUSIONS (J1 à J8) NOVOSEVEN®

EVOLUTION Compression pneumatique par pantalon anti-choc (40mmHg) en post-opératoire maintenu 48h Reprise chirurgicale systématique à la 72ème heure : pas de processus hémorragique actif Pas de complication thrombotique Anticoagulation préventive introduite à J4 par héparine non fractionnée Sortie de réanimation après 12 jours d’hospitalisation Transfert en convalescence à J20

NOVOSEVEN® ET TRAUMATOLOGIE ? Intérêt Novoseven® en traumatologie hépatique ? : → car circulation porto-cave non accessible à l’embolisation « Timing » de l’administration ? : → après correction des troubles de la crase sanguine, après intervention chirurgicale maximaliste Persistance hémorragique malgré un bilan d’hémostase normalisé : → limites du bilan de coagulation ?

Quelles recommandations ? NOVOSEVEN® Quelles recommandations ?

QUELLES UTILISATIONS ? Le rFVIIa a une indication d’AMM à ce jour : Hémophilie congénitale avec inhibiteurs Hémophilie acquise Déficit congénital en facteur VII Thrombasthénie de Glanzmann avec anticorps Une étude de phase II réalisée chez le polytraumatisé, publiée dans Journal of Trauma (07/2005) Nécessité d’établir des « guidelines » locales transdisciplinaires (décret d’application Tarification à l’Activité – Contrat de Bon Usage)

« GUIDELINES » ISRAELIENNES Indication : syndrome hémorragique massif, incontrôlable malgré mesures chirurgicales et produits sanguins labiles Contre-indications : Absolue : pronostic catastrophique Relative : antécédents thrombo-emboliques dans les 6 mois Recommandations : recours chirurgical précoce (« damage control surgery »), respect des pré-requis (fibrinogène, pH, T°, plaquettes), rFVIIa le plus tôt possible en association avec les CGR Martinowitz et al. Thromb and Haemost 2005

« GUIDELINES » FRANCAISES EN TRAUMATOLOGIE Prescription hors AMM, à titre exceptionnel, devant une situation mettant clairement en jeu le pronostic vital immédiat du patient, sans autre alternative, et dans le respect de la procédure. Après information du patient ou de ses proches par un médecin sénior. Éliminer les non-indications : pronostic catastrophique, arrêt cardio-respiratoire, GCS 3, plaie intra-crânienne par balle, pH à 7, surdosage en AVK (indication du PPSB)

COMMENT L’UTILISER ? NOVOSEVEN® 1 dose de 200 µg/kg Bilan biologique 15 à 30 minutes après Réévaluation 45minutes à 1 heure plus tard En l’absence de réduction ou d’arrêt de l’hémorragie, (avec T°>34°, pH>7,0) injecter une nouvelle dose de rFVIIa NOVOSEVEN® 100 µg/kg

QUAND L’UTILISER ? Devant un tableau d’hémorragie ACTIVE : Non contrôlable par les moyens classiques Transfusion > 8CGR dont 6 au moins en 4h Certitude de devoir poursuivre les transfusions sanguines Coagulopathie ayant justifié PFC et plaquettes AVEC Hémostase interventionnelle inefficace depuis plus d’1h, pH>7,0 et T°>34°C Bilan biologique avant administration : plaquettes >50G/l, fibrinogène >1g/l

NOVOSEVEN® HORS TRAUMATOLOGIE Observatoire français d’utilisation du rFVIIa dans les syndromes hémorragiques réfractaires en chirurgie cardiaque lourde mis en place en janvier 2006. Dose retenue par les centres hospitaliers ayant rédigé un protocole d’utilisation : 60 à 90 µg/kg En gynécologie, recommandations du collège des gynécologues obstétriciens en situation de sauvetage avant hystérectomie d’hémostase : 40 à 90 µg/kg. Réunion d’un groupe pluridisciplinaire en juin 2006.