Département d’Anesthésie-Réanimation L’ANESTHESIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ou une école de la qualité V. Compère Département d’Anesthésie-Réanimation CHU de Rouen Dowell, 1906

Historique 1899-1908 Nicoll 8998 enfants (RU) 1918 Waters 1ère Struture (Iowa) ===================DECLIN================= Emergence de la chirurgie ambulatoire • Exigence de confort • Exigence de la qualité des soins • Evolution de l’anesthésie et de la chirurgie • Economie de santé • Patient : élément central • Souci d’organisation planifiée • Demande de séjour écourté Développement chirurgie conventionnelle • Hospitalisation facile • Sentiment de sécurité • Peu de cas de l’économie de santé • Séjour du patient : pas un impératif majeur • Attachement culturel à l’hospitalisation traditionnelle • Structure pyramidale : chefferie de service • Organisation unidisciplinaire • Budget global 1959 Webb et Graves 1200 patients (Anesthesia for outpatient surgery) 1966 Cohen ouverture UCA universitaire (UCLA) 1970 Phoenix Arizona Surgicenter (unité autonome) 1984 SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia)

France 1970 Loi hospitalière (pas de décret d’application) 1981 Premier centre (Strasbourg) 1981-1991 Deux autres UCA (Angers et Saint Jean de Luz) 1991 Loi hospitalière du 31 juillet 1992 3 Décrets d’application (cadre juridique, précisent les activités et conditions techniques de fonctionnement) 1999 mesures incitatives 2004 tarification à l’activité

Place de la chirurgie ambulatoire (USA)

Place de la chirurgie ambulatoire (Europe)

Enquête SFAR 1996 Nbre d’anesthésies 7937000 ± 387000 (x 2 par rapport à 1980) Nbre d’anesthésies en chirurgie ambulatoire 2 100 000 x 12 par rapport à 1980 (5%  27%) Patients ambulatoires de tout âge: 2 pics 1-4 ans 35-64 ans ASA 1 et 2 95 % Type d’activités Acte chirurgical (55 %) Endoscopie digestives (37%) IVG (5%) Laxenaire et al., AFAR 1998

Enquête SFAR 1996 Technique de l’AG Anesthésie intraveineuse 16 % Anesthésie par inhalation 72 % Intubation trachéale 21 % Masque laryngé 14 % Laxenaire et al., AFAR 1998

Définition Chirurgie ambulatoire Anesthésie ambulatoire Ensemble des actes techniques ou des investigations programmés, réalisés dans des conditions de sécurité techniques d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivis d’une surveillance post opératoire prolongée, permettant la sortie le jour même de son admission sans risque majoré CONFERENCE DE CONSENSUS, "La chirurgie sans hospitalisation ", Fondation de l'avenir pour la recherche médicale appliquée, Paris, 22, 23 et 24 mars 1993 Anesthésie ambulatoire Anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même Recommandation de la SFAR anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 1990-1994

Ce n’est ni une nouvelle technique ni un nouveau concept architectural Le concept de chirurgie ambulatoire Ce n’est ni une nouvelle technique ni un nouveau concept architectural Mais une innovation organisationnelle avec une prise en charge spécifique se substituant à une hospitalisation traditionnelle L’organisation est au centre du concept Le patient est au centre de l’organisation C. de Lathouwer, 1999

Le concept de chirurgie ambulatoire

Aspects architecturaux Bloc et SSPI spécifiques Centre satellite UCA Bloc et SSPI partagés Centre intégré Au sein de l’établissement UCA Etablissement Centre indépendant Bloc et SSPI

Anesthésie en chirurgie ambulatoire décret du 5 décembre 1994 Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes: Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie Une surveillance continue après l’intervention Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.

Anesthésie en chirurgie ambulatoire Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’intervention Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens Monitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés Passage obligatoire en SSPI

Anesthésie en chirurgie ambulatoire Importance d’assurer une anesthésie sûre et efficace avec le minimum d’effets secondaires afin de faciliter la sortie du patient White PF, Anesth Analg 2000 Sécurité Efficacité École de la qualité

La consultation préanesthésique

Sélection selon les actes Chirurgie programmée: de courte durée (inférieure à 90 min) à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire, aux suites simples, peu douloureuses n'impliquant pas de handicap important Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment après évaluation des résultats : à certaines urgences simples à des interventions plus prolongées, sous réserve que la durée de la surveillance postanesthésique reste compatible avec l'horaire de fonctionnement de la structure.

Sélection selon le patient Âge Les problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an doivent être pris en compte dans la décision de pratiquer une anesthésie en ambulatoire. L'anesthésie générale est contre-indiquée en ambulatoire chez le nouveau-né. État du patient L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2 Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves: pathologie stabilisée sous traitement adapté interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement considérée comme négligeable accord préalable entre anesthésiste et opérateur

Sélection selon l’environnement compréhension suffisante de ce qui est proposé aptitude à observer les prescriptions médicales conditions d'hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui éloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte accès rapide à un téléphone

Information du patient Le patient doit être prévenu, plusieurs jours avant l'acte des recommandations pré anesthésiques (jeûne, poursuite des traitements) des modalités du protocole anesthésique des conditions de retour au domicile (interdiction de conduire un véhicule, personne accompagnante) Il est conseillé de compléter l'information orale par un document écrit remis au patient. La signature de ce document par le patient ne dégage pas la responsabilité de l'anesthésiste mais prouve l'acceptation des règles de la procédure par le patient. La consultation se termine par la prescription de la prémédication si elle est nécessaire ainsi qu’au mieux par la prescription de l’ordonnance d’analgésique pour la période postopératoire

N. Nathan conférence d’actualisation SFAR 2007 Règles de jeûne Solide 6 heures avant intervention Liquide clair 2 heures avant intervention Eau pour prémédication au moins 1 h avant Liquide clair Café Thé Jus de fruit SANS pulpe Boissons sucrées non gazeuses Le dernier biberon chez le nourrisson est permis jusqu'à 6 h (4 h si âge < 6 mois) avant l'anesthésie s'il s'agit de lait maternisé et 4 h s'il s'agit de lait maternel N. Nathan conférence d’actualisation SFAR 2007

Information du patient 2730 patients Tong et al., Anesthesiology 1997 La qualité de l’information est un motif de satisfaction du patient

La visite préanesthésique visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’intervention Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 Concernant les principes et l’esprit du texte, la Sfar considère que la formulation « dans les heures » est à interpréter au sens littéral, incluant dans les minutes. La visite préanesthésique « dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention » : mise au point Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 449. Dans tous les cas, elle doit inclure notamment l’examen ultime du dossier, l’échange verbal médecin-patient, et le recueil du consentement libre et éclairé

La période périopératoire

Stratégie anesthésique En chirurgie ambulatoire, il est important d’assurer une anesthésie sûre et efficace avec un minimum d’effets secondaires afin de ne pas retarder la sortie des patients White PF, Anesth Analg 2000 Fast-Tracking (procédure accélérée) AG ALR NVOP DOULEUR

Stratégie anesthésique Chirurgie hémorroïdaire 93 patients Li et al., Anesthesiology 2000

Stratégie anesthésique Chirurgie hémorroïdaire 93 patients Li et al., Anesthesiology 2000

Stratégie anesthésique Chirurgie de la main 100 patients Mccartney, Anesthesiology 2004

Stratégie anesthésique Chirurgie de la main et bras 52 patients Hadzic, Anesthesiology 2005

Stratégie anesthésique Chirurgie du genou 50 patients Hazick, Anesth Analg 2003

Stratégie anesthésique Avantage ALR vs AG en ambulatoire • Utilisation pour la période per et post-opératoire immédiate • Durée d’hospitalisation • Coûts d’hospitalisation Périphérique Prise en charge de la douleur Périmédullaire effets secondaires

ALR périphérique Klein et al., Anesth Analg, 2002

Rachianesthésie unilatérale 100 patients Arthro de genou Casati et al., Reg Anest Pain Med, 1999

Rachianesthésie unilatérale 100 patients Arthro de genou Fanelli et al., Can J Anesth, 2000

Rachianesthésie unilatérale 90 patients Arthro de genou Borghi et al., J Clin Anesth, 2003

Anesthésie générale Agent idéal délai d’action bref durée d’action courte réversibilité et élimination rapides peu d’effets indésirables pas d’effets résiduels

N20 2050 patients Chirurgie générale Myles et al., Anesthesiology 2007

Hypnotique HOMME FEMME Thiopental/ isoflurane 196 ± 12 200 ± 11 1088 patients Chirurgie générale HOMME FEMME Thiopental/ isoflurane 196 ± 12 200 ± 11 Propofol/ Isoflurane 181 ± 7 187 ± 6 Desflurane 186 ± 11 192 ± 10 Propofol 186 ± 12 161 ± 7 Durée d’hospitalisation en min Pavlin, Anesth Analg 1998

Propofol/agents halogénés 120 patientes Ligature des trompes Song, Anesth Analg 1998

Propofol/agents halogénés métaanalyse Gupta, Anesth Analg 2004

Patients âgés Chen, Anesth Analg 2001 Heaver, BJA 2003

L’agent morphinique 60 patients Chirurgie générale Larsen et al., Anesth Analg 2000

L’agent morphinique métaanalyse Recours à la naloxone Komatsu et al., Anesthesia 2007

L’agent morphinique métaanalyse Recours à analgésique de secours Komatsu et al., Anesthesia 2007

L’agent morphinique métaanalyse NVPO Komatsu et al., Anesthesia 2007

Accès aux voies aériennes 381 patients Chirurgie générale Joshi, Anesth Analg 1997

SSPI Aldrete, J Clin Anesth 1995

Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002 NVOP Facteurs de risque Sexe féminin Statut non fumeur ATCD NVPO et/ou Mal des transports Analgésie morphinique post opératoire Nombre de facteurs de risque Points 1 4 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 NVPO % Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002 Nombre de facteurs de risque

NVOP diminution du risque Anesth Analg 2007 Recours à l’ALR Recours au propofol Écarter le N2O Écarter les halogénés Minimiser le recours aux analgésiques morphiniques Stricte utilisation de la néostigmine Hydratation adéquate

NVOP diminution du risque Risque faible 0 ou1 Risque modéré 2 Risque important 3 ou 4 wait and see Au moins une intervention Approche multimodale 3 4 Dexaméthasone 4 mg (induction) Droperidol 0,625-1,25 mg (fin intervention) Ondansetron 4 mg (fin intervention)

La douleur postopératoire 5703 patients 30% algique à H24 Mc Grath et al., Can J anaesth, 2004

La douleur postopératoire 129 enfants amygdalectomie Warnock et al., Pain, 1999 26 patients Rhizarthrose de pouce Vial et al., Ann Fr Anesth Reanim, 2000

La douleur postopératoire 2382 patients Klein et al., Anesth Analg, 2002 83 patients Chirurgie épaule ou pied Capdevila et al., Anesthesiology, 2006

La douleur postopératoire 620 patients Swanson et al., Anesth Analg, 2006

La douleur postopératoire 30 patients Chirurgie du pied Ilfeld et al., Anesthesiology, 2002

L’aptitude à la rue Awad et al., Can J Anesth, 2006

Un score ≥ 9 est nécessaire pour sortir de l’hôpital Score de Chung Chung et al., Anesth Analg, 1995 Un score ≥ 9 est nécessaire pour sortir de l’hôpital

Score de Chung Chung et al., Anesth Analg, 1995

Fondation de la Société internationale de chirurgie ambulatoire Conclusion « …La chirurgie ambulatoire n’est pas une autre façon de soigner mais lorsque l’indication le permet, la meilleure façon de soigner….. » Madame Simone Weil 1996 Fondation de la Société internationale de chirurgie ambulatoire