PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon) PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon)

Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ?... impressions cliniques... impressions cliniques Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ?... impressions cliniques... impressions cliniques

n PIO ? n ischémie ? n autres ? n PIO ? n ischémie ? n autres ?

Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome

4 les données épidémiologiques épidémiologiques 4 les effets bienfaisants de la baisse de la PIO de la baisse de la PIO 4 les glaucomes secondaires secondaires

Dans les GPN asymétriques, le champ visuel le plus altéré est généralement du côté de la plus forte PIO

Asymétrie de la PIO > 1 mmHg D > G D = G D < G Asymétrie des déficits périmétriques D > G D = G D < G 4 3 O O O 1 9 Crichton et Drance, 1989

Comment agit la PIO pour détruire les neurones ? n compression directe n déformation de la lame criblée n compression vasculaire

PIO

Les arguments en faveur de la responsabilité initiale de l'ischémie dans le glaucome Les arguments en faveur de la responsabilité initiale de l'ischémie dans le glaucome

n les formes vasospastiques n l 'association à l'hypotension artérielle chronique artérielle chronique n les antécédents de crise hémodynamique aiguë hémodynamique aiguë n les troubles de la viscosité et de l'agrégabilité sanguines et de l'agrégabilité sanguines

1049 patients 1049 patients sans facteurs de risque avec facteur(s) de risque sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s) 116 (11%) 876 (83,5%) 116 (11%) 876 (83,5%) données manquantes données manquantes 57 (5,5%) 57 (5,5%) 1049 patients 1049 patients sans facteurs de risque avec facteur(s) de risque sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s) 116 (11%) 876 (83,5%) 116 (11%) 876 (83,5%) données manquantes données manquantes 57 (5,5%) 57 (5,5%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Facteurs de risque ou affections vasculaires déclarées n 1 seul 283 (27%) n 2 associés 259 (24,7%) n 3 associés 175 (16,7%) n 4 associés 106 (10,1%) n de 5 à 9 53 ( 5% ) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Facteurs de risque n diabète sucré 109 (10,7%) n hypercholestérolémie 327 (32,2%) n tabagisme 146 (14,3%) n stress 190 (19%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Prévalence en France n diabète sucré 2 à 10% n hypercholestérolémie 20% n tabagisme 15 à 40% n stress inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Affections vasculaires déclarées n migraines 22,9 % n algies v. de la face 3,3 % n extrêmités froides 32,0 % n synd. de Raynaud 11,9 % n livedo réticulaire 6,6 % n acrocyanose 1,1 % n angor de repos 7,8 % n HTA 32,6 % n hypotension ortho. 18,1 % E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Prévalence en France n migraines 12% n algies v. de la face inconnue n extrêmités froides inconnue n synd. de Raynaud 10 % n livedo réticulaire inconnue n acrocyanose inconnue n angor de repos inconnue n HTA 10 à 20% n hypotension ortho. inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

n les anomalies angiographiques n les hémorragies papillaires n les perturbations du débit sanguin du débit sanguin oculaire oculaire

n la pression de perfusion est forte (≈70 mmHg) dans est forte (≈70 mmHg) dans l'artère ophtalmique l'artère ophtalmique n il existe une "autorégulation" de la perfusion de la papille de la perfusion de la papille

Chez certains glaucomateux, cette autorégulation pourrait être perturbée

n dégénérescence des astrocytes (improbable) des astrocytes (improbable) n faiblesse innée, ou désorganisation acquise désorganisation acquise de la lame criblée de la lame criblée Autres hypothèses :

n collagènes types I,III,IV,V et VI n fibres élastiques n tissu glial (astrocytes)

DESTRUCTION OPTIQUE DESTRUCTION OPTIQUE PRESSION INTRA-OCULAIRE PRESSION INTRA-OCULAIRE ISCHÉMIE ALTÉRATION DU TISSU DE SOUTIEN

Données récentes : n la génétique n l'apoptose n les médiateurs cellulaires Données récentes : n la génétique n l'apoptose n les médiateurs cellulaires

n 1- la génétique

GPAO juvénile (autosomique dominant) gène GLC1A t protéine TIGR t expression presque absolue dans: le trabeculum le corps ciliaire la sclère

n 2 - l'apoptose

La nécrose ("assassinat") n cause extérieure n surcharge hydrique n éclatement + disparition n inflammation

L'apoptose ("suicide") n à partir du code génétique de la cellule elle-même de la cellule elle-même n contraction + disparition n pas d'inflammation

DANS LE GLAUCOME blocage du flux axoplasmique t blocage des facteurs de croissance issus du GGL tapoptose

n 3 - les médiateurs cellulaires cellulaires

n oxyde nitrique (NO) n endothéline n oxyde nitrique (NO) n endothéline

n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur - vasodilatateur - défaut de la production - défaut de la production endothéliale dans le glaucome ? endothéliale dans le glaucome ? n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur - vasodilatateur - défaut de la production - défaut de la production endothéliale dans le glaucome ? endothéliale dans le glaucome ?

n l'endothéline - vasoconstrictrice vasoconstrictrice hypersensibilité des - hypersensibilité des cellules musculaires lisses cellules musculaires lisses dans le glaucome ? dans le glaucome ? n l'endothéline - vasoconstrictrice vasoconstrictrice hypersensibilité des - hypersensibilité des cellules musculaires lisses cellules musculaires lisses dans le glaucome ? dans le glaucome ?

Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une relaxation trabéculaire trabéculaire + baisse de la PIO + baisse de la PIO n l'endothéline entraîne une contraction trabéculaire une contraction trabéculaire + augmentation de la PIO + augmentation de la PIO Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une relaxation trabéculaire trabéculaire + baisse de la PIO + baisse de la PIO n l'endothéline entraîne une contraction trabéculaire une contraction trabéculaire + augmentation de la PIO + augmentation de la PIO

mais... en grande quantité, en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose le NO peut conduire à l'apoptose mais... en grande quantité, en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose le NO peut conduire à l'apoptose

N-méthyl-D-aspartate (NMDA) acides aminés excitateurs apoptose N.O. N.O. Na + Na + Ca 2+ Ca 2+

apoptose glutamate PIO NO NO endothéline TIGR ischémie Ca 2+ Ca 2+ NMDA tissus de soutien autorégulation du flux sanguin oculaire