SEMINAIRE TRANSPLANTATION RENALE Mouad HAMZAOUI interne DES Néphrologie Pr GODIN 29/04/2014

SOMMAIRE INTRODUCTION TRANSPLANTATION LA LISTE D’ATTENTE IMMUNITE DONNEUR RECEVEUR LA LISTE D’ATTENTE L’APPEL DE GREFFE CONCLUSION

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale terminale 73 491 67 270 63 975 Données du registre REIN … Problème de santé publique majeur …

En HAUTE-NORMANDIE … la prévalence de l’IRT est en pleine croissance… Données de registre REIN Spécialité rouanaise ???? 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 … la prévalence de l’IRT est en pleine croissance…

Quelle est la meilleure solution… la TRANSPLANTATION RENALE?

Pourquoi la transplantation rénale ? Insuffisant rénal terminal 30 ans ESPERANCE DE VIE 41 ans si greffe 23 ans si Dialyse Registre REIN 2012 Plus LONGUE la vie … en transplantation …

… transplanté encore mieux qu’inscrit…

Pourquoi la transplantation ? Score résumé physique des dialysés, greffés et de la population générale selon l’âge et le sexe Score résumé mentale des dialysés, greffés et de la population générale selon l’âge et le sexe Rapport QUALITE DE VIE – REIN Volet Greffe 2007 Contexte A l’initiative et avec le financement de l’Institut de veille sanitaire, deux enquêtes ont été proposé s,une portant sur la qualité de vie des patients dialysés et l’autre portant sur la qualité de vie des patients transplantés rénaux. Ce résumé présente les objectifs, la méthode et les résultats de l’enquête portant sur la qualité de vie des patients transplantés rénaux réalisée en 2007. Objectifs L’objectif principal était de décrire la qualité de vie des patients greffés rénaux. La finalité retenue était la surveillance épidémiologique. Les objectifs secondaires étaient de : - Contribuer à la connaissance des principaux facteurs associés à la qualité de vie chez les patients transplantés rénaux ; - Confronter et comparer les résultats de ce volet greffe à ceux du volet dialyse, ces 2 traitements constituant les déterminants majeurs de la qualité de vie dans l’IRCT. Méthode Une enquête transversale a été réalisée auprès de patients représentatif de patients prévalents porteurs d’un greffon fonctionnel depuis au moins un an suivis dans les centres greffeurs des huit régions participantes au système REIN en 2005 1. Le recueil des données a été réalisé sur la base de deux questionnaires de qualité de vie : un générique, le SF-36 et un spécifique aux greffés rénaux, le ReTransQol, et d’un volet relatif au profil sociodémographique et médical du patient. Ces questionnaires ont été envoyés par voie postale au domicile du patient et recueillis grâce au renvoi par lettre T. Cette étude a été coordonnée par le Centre d’épidémiologique clinique CIC-EC Inserm du CHU de Nancy et le Service de santé publique et d’information médicale de l’Hôpital de la Conception du CHU de Marseille. Cette étude associait l’Agence de la biomédecine pour le tirage au sort et le contrôle qualité des données de la base CRISTAL. Cette première étude a eu lieu en 2006-2007, elle est amenée à être répétée pendant la période du plan. Résultats Quarante-cinq pourcent des patients greffés avaient au moins un des scores inférieur au seuil qui définit une qualité de vie altérée. Le niveau de qualité de vie des patients greffés est plus bas que celui de la population générale et ce dans toutes les dimensions, mais supérieur que celui des patients dialysés. Le sexe, l’âge, le niveau d’étude, la situation familiale, la situation professionnelle et son évolution, ainsi que le licenciement lié à la maladie étaient fortement liés aux dimensions génériques et spécifiques. Ainsi, les femmes, les patients âgés ceux sans activité professionnelle ou vivant seul et ceux déclarant avoir été licenciés en raison de leur maladie présentaient des moins bons niveaux de qualité de vie. L’ancienneté de la greffe, la durée de la dialyse, l’IMC>30, la présence de diabète et la non observance influençaient négativement la qualité de vie dans quasiment toutes les dimensions de même la présence d’événements intercurrents de santé et d’effets secondaires du traitement altéraient de façon très marquée la totalité des dimensions de la qualité de vie. En revanche, l’âge avait une influence positive sur les dimensions de qualité spécifiques liées au traitement, à la qualité des soins, et à la peur de la perte du greffon, ainsi, les patients âgés se raient moins anxieux à l’idée de perdre leur greffon, supporteraient mieux leur traitement et auraient un e meilleure perception de la qualité des soins. Discussion Les différences de niveaux de qualité de vie entre patients dialysés, greffés par rapport à ceux en population générale mettent en évidence les apports bénéfiques de la greffe rénale. Toutes les mesures possibles pour améliorer l’accès à la greffe et réduire le temps passé en dialyse devraient être mises en oeuvre. Les éléments à prendre en compte pour améliorer la qualité de vie des patients greffés sont un meilleur suivi des effets secondaires des traitements, la reprise d’une activité professionnelle, des mesures de réadaptation physique pour les patients souffrant de faiblesse musculaire, des actions de dépistage et de prise encharge de symptômes dépressifs, des consultations diététiques pour les patients souffrant d’effets secondaires liés à la prise de poids. Ces actions pourraient être intégrées au plan national de l’amélioration de la qualité de vie des maladies chroniques Plus BELLE la vie … en transplantation …

QUAND ON LES TRANSPLANTE ?

PREEMPTIVE ou après la DIALYSE Risque de décès après greffe selon les durées de dialyse AGoldfarb-Rumyantzev et al. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 167–175 Risque de perte du greffon rénal selon les durées de dialyse Etude retrospective americaine 1990-1999 81 130 patient, pas de dialyse 568 USA 81 130 patients 1990-1999 568 greffes préemptive RR= 1,25 p <0,005 (6-12 mois) RR =1,35 p <0,005 ( 1-2 ans) …. Si possible le moins longtemps en Dialyse…

Allons y pour la transplantation rénale

Evolution de la liste d’attente et de l’activité de greffe depuis 2008 En HAUTE-NORMANDIE Evolution de la liste d’attente et de l’activité de greffe depuis 2008 …. Inscrire plus de patient …

Nombre de candidats à la greffe rénale Et le reste de la FRANCE Nombre de candidats à la greffe rénale x 4 … on inscrit aussi …

Après 60 ans … même pas peur … http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/4/945.full.pdf?origin=publication_detail 325 patient anglais entre 1989 et 1999 Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 945–951 DOI: 10.1093/ndt/gfh022 Original Article How great is the survival advantage of transplantation over dialysis in elderly patients? Gabriel C. Oniscu 1 , Helen Brown 2 and John L. R. Forsythe Transplant Unit, The Royal Infirmary, Edinburgh and Information and Statistics Division, NHS Scotland, Edinburgh, UK Abstract Background. Patients >60 years old represent 66% of all new patients starting renal replacement therapy in Scotland. The aim of this study was to investigate whether or not transplantation provides any survival benefit in this group of patients. Methods. 325 patients >60 years old listed for transplantation in Scotland between 1 January 1989 and 31 December 1999 were followed up until 31 December 2000. Sociodemographic, comorbidity, list- ing and transplant data were obtained from the national renal and transplant databases and case- notes review. Survival was compared between those who received a transplant and those who were listed but did not receive a transplant by the end of the follow-up period. MannWhitney, , Fisher’s exact and log-rank tests were used where appropriate. Results. Of the 325 patients listed, 128 (39.4%) received a first transplant within the study period and the remaining 197 (60.6%) continued to undergo dialysis. The transplant recipients were younger at listing ( P <0.0001), lived closer to the transplant centre ( ¼ 0.043) and spent less time on the active waiting list <0.0001) than patients who remained on dialysis. They had less ischaemic heart disease ( 0.024), cerebrovascular disease ( 0.03) and arrhythmias 0.016). The overall mortality rate was 0.16 per patient-year for dialysis and 0.10 for transplantation. There was a significantly lower risk of death (RR 0.35, 95% CI 0.22–0.54; <0.0001, log-rank) and a longer life expectancy after listing with a transplant (8.17 vs 4.32 years). Conclusions. Renal transplantation offers a significant survival advantage over dialysis in elderly patients with end-stage renal failure who are considered suitable for transplantation G C Oniscu et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 945–951 Après 60 ans … même pas peur …

Mais au fait pourquoi ne pas les TRANSPLANTER touts?

La transplantation rénale 1933 : rein de donneur décédé 60 ans, femme 27 ans , décès 4 jours plus tard. 1952: Professeur Jean Hamburger 1ère greffe à partir d’un donneur vivant (30 j de survie) 2006: 75 % des greffons sont fonctionnels à 5 ans A Hertig et al.Réanimation 15 (2006) 253–258 Ce n’est pas si simple …

Optimisation de la transplantation GREFFON RECEVEUR conditionné IDENTITE TISSULAIRE HLA ABO Contrôle strict de l’immunité

2 système d’histocompatibilité maitrisés à ce jour

…nécessité de greffe ABO compatible… IMMUNITE : Groupe ABO …nécessité de greffe ABO compatible…

Complexe Majeur Histocompatibilité = Human Leucocyt Antigen = complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de l’homme = système de reconnaissance du soi = à la surface des cellules présentatrices de l’antigène et qui assurent la présentation de l’antigène aux lymphocytes T afin de les activer HLA de classe I retrouvée de façon quasi-ubiquitaire à la surface des cellules nuclées de notre organisme HLA de classe II à la surface des cellules présentatrices d’antigènes (CPA) dites « professionnelles »: les cellules dendritiques, les lymphocytes B activés, les macrophages

LE DONNEUR

Donneur Décédé par arrêt cardiaque Etat de mort encéphalique GREFFON … The ORIGIN Je donne Donneur Décédé par arrêt cardiaque 78 Etat de mort encéphalique 2597 Données ABM CRISTAL Donneur VIVANT 401 En 2013 … trois sources de greffons en France …

DONNEUR VIVANT

Procédure administrative/juridique Donneur vivant: Parents, Grands-parents, fratrie, enfants, cousins germains, oncles, tantes, 2 ans de vie communes. Procédure médicale Procédure administrative/juridique 6 mois IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE Groupe sanguin et RAI Phénotype HLA (A, B, DR, DQ) Anticorps anti-HLA Rx thorax ECG Echographie cardiaque Epreuve fonctionnelle d’effort BILAN INFECTIEUX Sérologie VIH VHB VHC HTLV 1 et 2 Toxoplasmose, syphilis CMV EBV FONCTION RÉNALE Echo abdominale, diabète PSA BU, Sédiments urinaires Protéinurie des 24h Suivi après le don à 3 mois puis 1 fois par an à vie

Pourquoi donneur vivant 96% 91% 90% 80% 77% 63% Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon (greffes 1993-2009) Rapport d’activité 2010, ABM

10eme dans le monde, 5eme Greffe Don Décédé, Que fait-on en France Comparaison de l’activité internationale de greffe PMH 10eme dans le monde, 5eme Greffe Don Décédé, donneurs vivants …

Du progrès au niveau des donneurs vivants On s’améliore Evolution numérique de l’activité rénale en France 1959-2011 Du progrès au niveau des donneurs vivants

DONNEUR DECEDE PAR ARRET CARDIAQUE

Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque Nécessité d’une équipe entrainée minutée

Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque Âge entre 18 et 55 ans 79 70 65 52 43 AVP, traumatisme non AVP, anoxies, suicide et hémorragie cérébrale 1 Maladie rénale HTA Diabète Cancer Sepsis grave Reprise retardée de la fonction du greffon …Kokkinos et al. Transplantation 2007;  83 : 1193-1199 … Pas de différence en survie à 1 et 5 ans

DONNEUR DECEDE en ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

Donneur Etat de Mort Encéphalique LOIS « bioéthiques » du 29 Juillet 1994, du 6 août 2004 et du 7 juillet 2011 CONSENTEMENT -Registre de refus -Recueil du témoignage de la famille GRATUITÉ ANONYMAT Interdiction de publicité

Population de la Haute Normandie moins informée ?

Caractéristiques du donneur SME Problème éthique : Donneur âgé = reins marginaux Survie du greffon moindre Age moyen : 52,4 ans Hommes 56,9 % > 65ans : 26% PENURIE Non adapté à la population jeune

Plusieurs initiatives Bi greffe: Appariement selon l’âge Axes vasculaires du receveur En 2011, dans le cadre du programme français de bi-greffes, 118 reins ont été transplantés à 59 receveurs. Critères élargies: >60 ans sans ATCD 50-59 ans avec : HTA ou AVC ou créatinine > 130 µmol/L Machine à perfusions Appariement donneur–receveur sur l’âge « Senior Eurotransplant–Old for Old » Ischémie froide < 12h La majorité de nos greffons sont à critères élargie !

Diminution de la reprise retardée du greffon Machine à perfusion Diminue la vasoconstriction intra rénale Améliore la perfusion du cortex Elimine les micro-thrombi du cortex et de la médullaire Stabilise le pH cellulaire Diminue l’œdème tissulaire Perfusion pulsatile hypothermique I Abboud et al. EMC vol 11 n°2 Diminution de la reprise retardée du greffon

LE RECEVEUR

EVALUATION GLOBALE DU RECEVEUR HISTOIRE CLINIQUE DE LA MALADIE RENALE IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE Groupe sanguin et RAI Phénotype HLA (A, B, DR, DQ) Anticorps anti-HLA ECG Echographie cardiaque Epreuve fonctionnelle coronarienne +/- Coronarographie BILAN INFECTIEUX ECBU Bilan dentaire Bilan ORL Scanner des axes iliaques + Echo Doppler SEROLOGIES VIRALES VIH 1 et 2 VHB, VHC EBV, CMV HTLV1 et 2 Autres Cs DERMATO Bilan Gynécologique Bilan d’Hémostase Echo abdominale PSA Cs urologie

A ROUEN Une matinée d’information par semaine: 1 infirmière coordinatrice 1 psychologue 1 diététicienne 1 assitante sociale Témoignage de patients greffés Une consultation médicale pour évaluation de la greffe et inscription sur liste d’attente Dieppe Evreux Elbeuf Le Havre Rouen

LA lISTE D’ATTENTE

La liste s’agrandi … l’attente aussi Liste d’attente La liste s’agrandi … l’attente aussi

Attribution des greffons Compatibilité de groupe sanguin Absence d’Ac chez le receveur dirigés contre les lymphocytes du donneur (cross match négatif). Immunisation lors - grossesses - transfusions sanguines - greffes antérieures 3. Classement des receveurs potentiels selon un SCORE

Présentation mathématique de SCORE SCORE = 600 * f1(DAR) + 600 * f2(HLAR-D) + 300 * f 3(DifAGER-D) + 0 * f4(LOCR-D) + 300 * f 5(FAGR) agence de la biomédecine

Attribution « régionale » Règles de répartition Priorités nationales Greffe pancréas-rein prioritaire Greffe foie-rein via le score Foie Super urgences Hyperimmunisés (HAP,H3) Full match immunisés Immunisé priorité nationale (avis experts) Enfants <18 ans si donneur < 18 ans 9,4 % des greffes en 2008 Priorités interrégionales 1. Greffes multiples (C,Po) 2. Greffe pancréas-rein prioritaire 3. Immunisés groupe rare (avis experts) 4. Enfants <18 ans si donneur < 30 ans 4,5 % des greffes en 2008 Attribution « nationale » à un malade selon le score national avec appariement à l’âge « Attribution locale » 1 greffon reste en local, attribution selon le score avec dérogation possible 44,2 % des greffes en 2008 Attribution «  régionale » à un malade selon le score régional 39,8 % des greffes en 2008 Malade Greffon rénal 46 46

La durée médiane d’attente en 2011 Poitou-Charentes Vendée Haute Normandie

Varie selon l’identité tissulaire Médiane d’attente 2006 - 2011 Varie selon l’identité tissulaire

L’appel de greffe

Les infirmières du service La coordinatrice LE PATIENT Son néphrologue UROLOGUE/VASCULAIRE Les infirmières du service IMMUNOSUPRESSEUR HLA La transfusion Le patient : ECG , RADIO, Bio et DIALYSE BLOC/ANESTHESISTE Bilan biologique

Départ de greffe

Pourquoi le CROSS MATCH ? REJET CHRONIQUE HUMORAL pas de rejet hyper aigu

Tester le CROSS MATCH sur les sérums historiques Ac Anti HLA à S2et S3 TRANSFUSION GROSSESSE GREFFE GREFFE TRANSFUSION GROSSESSE Tester le CROSS MATCH sur les sérums historiques

Moins c’est long et meilleure est la survie Ischémie froide USA 6465 patient gréffe en 1995 suivi à 6ans 14230 patients au USA ischemie froide et reprise retardé de la fonction du greffon L. K. Kayler et al. American Journal of transplantation.   2011;11(12):2647-2656 A K SALHUDEEN et al.Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 713–718 Moins c’est long et meilleure est la survie

Distribution du délai entre la greffe rénale et la perte du greffon pour les retours de greffes en 2012 969 retours de greffes 3382 greffes en 2012

CONCLUSION

TRANSPLANTATION: entre greffons et receveurs c’est une question d’immunité. LA LISTE D’ATTENTE: il faut être patient. L’APPEL DE GREFFE: gestion et organisation TRAVAIL D’ÉQUIPE

TRANSPLANTEURS AGENCE DE BIOMEDECINE CHIRUGIEN UROLOGUE NEPHROLOGUE REANIMATEUR ANESTHESISTE TRANSPLANTEURS