Les polypes vésiculaires Julie PERINEL Lyon, HCL, UCBL1

POLYPES VESICULAIRE quels enjeux ? Incidence 0,3-12% Risque de dégénérescence 3 à 8% Mauvais pronostic des ADK vésiculaires Enjeux Distinguer lésion bénignes et malignes Chirurgie préventive des lésions à risque

1. Classification histologique Christensen AH, Ishak KG, Arch Pathol 1970; 90: 423–432 LESIONS BENIGNES Les tumeurs épithéliales: ADENOMES Les tumeurs mésenchymateuses: hémangiome, lipome et léiomyome Les pseudotumeurs: - polypes cholestéroliques, - polypes inflammatoires, - adénomyomatose

Risque de dégénérescence Prévalence Aspect échographique Risque de dégénérescence Polype Cholestérolique 10% Lésions multiples < 10 mm hyperéchogènes Non Adénomyomatose 3-5% Femmes Lésion unique Épaississement pariétal Sinus dilatés Polype inflammatoire 5% Cholécystite aigue ou chronique Adénome 0,15-0,5 % 5-20 mm isoéchogène Oui Augmente avec la taille

ADENOCARCINOME VESICULAIRE LESIONS MALIGNES : ADENOCARCINOME VESICULAIRE - Femme de 60 ans - Polype > 10 mm - Survie à 5 ans de 5% Facteurs de risque Lithiase vésiculaire Vésicule porcelaine, Kyste du cholédoque Canal biliopancréatique commun

2. Facteurs de risque de dégénérescence Age > 50 ans Formes symptomatiques: 10 à 20% Diabète Polype sessile ou unique Cholangite sclérosante primitive

Polypes et lithiase vésiculaire Taille > 10 mm - Recommandations actuelles débattues - Chirurgie si lésion > 6 mm ? - Importance du caractère évolutif (Zielinski MD. J Gastrointest Surg.2009;13:19–25) Polypes et lithiase vésiculaire (Choi SY, J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:1099–104) (Park JY, J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:219–22.) - Reste un facteur de risque mais moindre par rapport à la taille - Piège diagnostique

L’échographie : examen de 1ère intention 3. Quelle imagerie ? L’échographie : examen de 1ère intention Sensibilité = 90%, spécificité = 93.6% Limites Lésion < 5 mm non détectée Echogénicité du patient Expérience du radiologue Echographie de contraste spécificité = 87.2 %, sensibilité = 90.9% pour les lésions malignes prise de contraste précoce et wash out précoce

IRM et TDM: examens de 2nde intention Bilan d’extension pour toute lésion > 10 mm Si doute diagnostique ou FdR Calcul unique > 3cm Épaississement pariétal > 5 mm Vésicule porcelaine Âge > 50 ans Lésion suspecte de malignité si polype sessile > 15 mm et : Prise de contraste précoce, intense, hétérogène et le plus souvent centripète après injection au TDM HypoT1, hyperT2, hyperintense en diffusion en IRM

ECHOENDOSCOPIE - Plus précise que l’échographie, détecte les polypes < 5 mm - Ne différencie pas lésions malignes ou bénignes si < 10 mm, - Examen invasif sous anesthésie générale Non recommandée en routine

4. Polypes et cholecystectomie prophylactique Polype symptomatique Polype ≥ 10 mm ou augmentant rapidement de taille entre 2 imageries Polype et âge ≥ 50 ans Polype et lithiase vésiculaire Polype et épaississement pariétal > 5mm Polype et cholangite sclérosante primitive Polype ≥ 6 mm + facteur de risque

Cholecystectomie prophylactique Quelle voie d’abord ? Peu d’articles publiés En 1ère intention: coelioscopie Sauf si lésion > 18 mm ou fortement suspecte de lésion dégénérée Cholecystectomie par laparotomie avec curage

5. Alternative: surveillance Aucune recommandation Surveillance de toute lésion polypoïde non opérée  échographie / 6 mois puis annuelle Polype entre 6 et 9 mm sans FdR  Surveillance rapprochée  Echoendoscopie dans le bilan initial Durée du suivi ?

Conclusion ENJEU : prévention de l’adénocarcinome vésiculaire Identifier les polypes à risque de dégénérescence .  Nécessité d’essai randomisé ? Suivi de cohorte ? Cholecystectomie prophylactique Taille > 10 mm Symptômes Age > 50 ans Lithiase vésiculaire Cholangite sclérosante primitive