Paiement à la performance des médecins Le contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) Septembre 2009

Présentation du CAPI Le CAPI a été conçu pour accompagner les médecins dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins Contrat de 3 ans signé entre le médecin et la caisse d’assurance maladie Engagement réversible : il est possible de quitter le programme à tout moment Objectif : compléter la rémunération à l’acte par des incitations financières des médecins qui auraient amélioré leur performance clinique et l’efficience de leurs prescriptions médicamenteuses

Présentation du CAPI Engagements du médecin contractant : ― consolider sa participation aux actions de prévention (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer du sein et iatrogénie médicamenteuse) ― favoriser la qualité de la prise en charge de ses patients souffrant de pathologies chroniques (diabète et HTA) ― promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science Les patients pris en compte sont ceux qui ont déclaré le docteur comme médecin traitant JORF n°0093 du 21 avril 2009

Présentation du CAPI Champ « Dépistage et prévention » Pour que le médecin soit éligible, son activité doit atteindre, pour chaque indicateur, un seuil minimal

Présentation du CAPI Champ « suivi des pathologies chroniques »

Présentation du CAPI Champ « Optimisation des prescriptions »

Présentation du CAPI Engagements de l’assurance maladie : Suivi régulier de l’activité sur les indicateurs Données individuelles accessibles en ligne sur ameli Aide pour la sensibilisation des patients : –incitation personnalisée des patients à participer –mise à disposition de dépliants d'information Campagnes de sensibilisation auprès du grand public

Présentation du CAPI Contrepartie financière : rémunération forfaitaire annuelle par patient prenant en compte : –la taille de la patientèle –le taux de réalisation des objectifs (niveau déjà atteint ou progression réalisée)

États des lieux - sept CAPI signés à fin 2009 ? (objectif = 5 000…) L’argument du « 13ème mois » a porté ces fruits Les MG semblent prêts à accepter d’autres modes de rémunérations complémentaires ? Influence sur les prochaines négociations conventionnelles : l’Assurance-maladie souhaite intégrer le CAPI à la convention et ainsi le généraliser

Analyse critique Sources : « l’actualité médicale vu par Claude Béraud » - juin 2008 ( clinique) clinique « Les CAPI pour les Nuls » - Jacques Marlein et Christian Lehmann - fevrier 2009 ( les-nuls.html) les-nuls.html

Ce paiement à la performance n’est pas une innovation : –depuis 1995 aux USA –depuis 2004 au Royaume–Uni –et plus récemment en Nouvelle Zélande et en Italie

Arguments pour l’introduction du paiement à la performance La formation permanente des médecins est organisée par et au profit des industriels Les programmes d’information ont semblé inefficaces sur la modification des comportements Réduire les dépenses, améliorer la qualité des soins et réduire les variations de la qualité Le développement des systèmes d’informatiques permet de mesurer des indicateurs des pratiques médicales Faute de pouvoir proposer une organisation des soins à la fois efficace et efficiente

Les limites de ce concept Une partie seulement des activités médicales peut être évaluée (pathologies bénignes pour lesquelles aucun critère de bonne pratique ne peut être proposé) La pertinence des critères n’est pas garantie : –critère souvent construits à partir d’avis d’experts (HAS) et non pas en fonction des résultats d’études expérimentales –exemple : statines pour tous les diabétiques hypertendus quelque soit le taux de cholesterol LDL et le sexe Comment apprécier individuellement les risques et les bénéfices des pratiques conseillées et comment tenir compte des préférences des patients L’augmentation du nombre des indicateurs est limitée par la charge de travail qu’elle impose aux professionnels Seuls des indicateurs concernant des prestations faisant l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire et enregistrées par les services informatiques des caisses d’assurance maladie peuvent (des indicateurs concernant les activités cliniques, les données de l’examen et les conseils hygièno-diététiques ne peuvent pour l’instant être utilisés)

Les effets indésirables du paiement à la performance Focaliser l’attention des professionnels sur les pathologies et les prescriptions susceptibles d’accroître leurs revenus davantage que sur les besoins et les demandes des malades Éviter de soigner les malades « difficiles » et indisciplinés qui ne suivent pas les prescriptions médicales Tricher sur les pratiques (par exemple en enregistrant des examens cliniques qui ne sont pas effectués)

Réactions des syndicats, de l’ordre et du LEEM Surcharge administrative : pluie de courriers et de statistiques +++ de visites de DAM (Délégué(e) de l’Assurance Maladie) Critères choisis uniquement en fonction des intérêts financiers et des possibilités informatiques Si les comportements des médecins sont parfois inappropriés c’est principalement pour des raisons qui tiennent à l’organisation des soins (difficulté d’avoir un RDV chez un ophtalmologue, qui respecte le tarif opposable, pour 1 FO/an/diabétique) La relation de confiance médecin/malade risque d’être affectée CAPI synonyme de prime à la facilité, qui vise avant tout à l’appât du gain Saisies le Conseil d’Etat par : –Le CSMF –Le CNOM qui dénonce un dispositif contraire à la déontologie médicale comme à l’égalité entre médecins –Le LEEM qui plaide une rupture d’égalité des chances dans la prescription de molécules anciennes, privant ainsi certains patients de l’accès aux produits innovants.

Et demain ? Disparition du paiement à l’acte remplacé par la capitation et d’autres formes de forfait ? Les erreurs médicales facilement évitables et les accidents liés à la négligence ou à la qualité insuffisante des soins conduiront à des pénalités financières ? Les modes de rémunération tendront à responsabiliser les professionnels et à accroître leur professionnalisme au prix d’une restriction de leur autonomie et d’une plus grande surveillance de leurs activités