Traitement des péritonites Matthias Jacquet-Lagreze DESAR lyon 1 ère année de DESC de Réanimation Grenoble février 2010

PLAN le diagnostic Germes Prise en charge chirurgicale Prise en charge médicale L’entérocoque Le candida

Introduction Délai < 24 heures : 23 % de mortalité Délai > 24 heures : 61 % de mortalité Bohnen et al Arch Surg 1983 Contrôle chirurgical de l ’infection possible : 15 % mortalité Contrôle chirurgical de l’infection impossible : 55% mortalité - Doublement des complications post opératoires Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Ohmann et al Eur J Surg 1993

Classification de Hambourg. Wittmann Ann Surg 1996

Diagnostic des péritonites Communautaire Présentation classique Postopératoire caricaturale IRA et encéphalopathie Défaillance multi viscérale (laparotomie après correction des défaillances) imagerie Hinsdale JG, Jaffe BM. Re-operation for intra-abdominal sepsis. Indications and results in modern critical care setting. Ann Surg 1984

Traitements des péritonites La prise en charge est centrée sur : – le contrôle de la source infectieuse par la chirurgie ou la radiologie interventionnelle, – une antibiothérapie probabiliste, secondairement adapté.

Contrôle de la source Chirurgie des péritonites communautaires: Cœlioscopie possible Exploration première Lavage abondant avec un liquide réchauffé Suture et anastomose possible (sigmoïdites, UGD…) Drainage ( pas de preuve) Conférence de consensus SFAR 2000

Contrôle de la source Chirurgie des péritonites postopératoires et nosocomiales Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis. J Chir (Paris) 2006 ; 143 : 84-7 Pas de place pour la cœlioscopie, Pas d’ anastomose ou de suture en milieu septique. Extériorisation à la peau des segments digestifs désunis Toilette abdominale : au moins six litres d'un liquide réchauffé jusqu'à obtention d'une cavité péritonéale « propre » Un système de drainage

Contrôle de la source Pas d'irrigation lavage Pas de laparostomie Pas de laparotomie planifiée Wittmann : 31% versus 60 %. Wittmann and al. Staged abdominalrepair compares favorably with conventional operative therapy for intra-abdominal infections when adjusting for prognostic factors with a logistic model. Theor Surg 1994 ; 9: Van Ruler : pas de bénéfice Van Ruler O, and al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis. JAMA, 2007 :298 : Laparotomie blanche (bénefice /risque) P. Montravers F. Morazin A.Cargeac EMC anesthesie réanimation

Contrôle de la source La technique de drainage radiologique – introduction du drain par la méthode de Seldinger ou par ponction directe. – Idéalement, drain de gros calibre. La procédure peut échouer, dans 20 % des cas environ, Possible en cas d’abcès multiples SFAR conférence d'actualisation sur les PPO2007

Drainage radiologique Drain de 14F positionné après anesthésie locale, sous contrôle TDM.

Prélèvements utiles et inutiles Hémocultures 2 paires, Prélèvement de liquide péritonéale, Prélèvement du liquide des collections en cas de drainage radiologique, Pas de prélèvements des liquides de drains. SFAR conference d'actualisation sur les PPO2007

Bactériologie Communautaires Prédominance des BGN( E.Coli), et les anaérobies (B.fragilis) Synergie entre E.coli et anaérobies dans le développement des péritonites. Post opératoire et nosocomiale Diminution de E.coli au profit d’autres entérobactéries comme entérobacter spp, Entérocoques et BMR plus fréquents

Bactériologie Bactéries multi résistantes entre 31% et 37% en péritonites post opératoires. Diversité des germes selon les centres. Montravers P, Gauzit R, Muller C, et al. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996 ; 23 : Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with multidrug- resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 :

Bactériologie SFAR conférence d'actualisation sur les PPO 2007

Principe d’antibiothérapie Une ATB initiale inadaptée Augmente la mortalité, les complications infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adapté secondairement Mosdell, Ann Surg 1991 Montravers, Clin Infect Dis 1996 Falagas, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996

Principe d’antibiothérapie Weinstein et Onderdonk Infect Immunol 1974, 1976 ; J Infect dis 1975 MODELE DE PERITONITE CHEZ LE RAT

Antibiothérapie communautaire Instaurée le plus rapidement possible sans attendre le prélèvement du liquide péritonéale et après les hémocultures, Active sur E.coli et B fragilis, Entérocoque (non pris en compte), En cas de pronostic vital fortement engagé envisager de couvrir le P. aeruginosa et autres BGN non fermentant Conférence de consensus SFAR 2000

Antibiothérapie communautaire Conférence de consensus SFAR 2000

Antibiothérapie communautaire Durée de l’Antibiothérapie en communautaire Conférence de consensus SFAR 2000

Antibiothérapie communautaire Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

Antibiothérapie communautaire Empiric coverage of Enterococcus is not necessary in patients with community- acquired intra-abdominal infection (A-I) Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009 Empiric antifungal therapy for Candida is not recom- mended for adult and pediatric patients with community-acquired intra-abdominal infection (B-II).

Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire Empiric antibiotic therapy for health care–associated intra- abdominal infection should be driven by local microbio- logic results (A-II). Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009

Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire Antibiothérapie probabiliste à large spectre : carbapeneme ou B-lactamine large spectre :piperaciline tazobactam. Intérêt d'une association avec un aminoside seulement pour élargir le spectre. Isolement et traitement du staphylocoque méthi-R uniquement si ATB préalable ou colonisation. Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 :

Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire 2 critères cliniques retenus pour traiter une péritonite post opératoire comme une péritonite communautaire: Durée de séjour inférieur à 5 jours Pas d’antibiothérapie antérieure Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 :

Antibiothérapie nosocomiale et post opératoire Durée du traitement: 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical. 3 éléments retenus pour arrêter le traitement: – La reprise du transit digestif, – le retour d’une apyrexie – et la baisse de la leucocytose. SFAR conference d'actualisation sur les PPO2007

La question de l’enterocoque

Traitement de l ’entérocoque : - Diminution des abcès post opératoires - Aucun impact sur la mortalité Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999 Hopkins et al Am Surg Si amélioration clinique et entérocoque + => pas de TTT anti entérocoque Hopkins et al Am Surg 1993

La question de l’enterocoque Empiric anti-enterococcal therapy is recommended for patients with health care–associated intra-abdominal infection, particularly those with postoperative infection, those who have previously received cephalosporins or other antimicrobial agents selecting for Enterococcus species, immunocompromisedpatients, and those with valvular heart disease or prosthetic intravascular materials (B-II). Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009

La question de l’enterocoque E faecalis Noter la résistance (naturelle) de bas niveaux aux aminosides(GM), aux céphalosporines (CTX), à l'oxacilline, aux lincosamides et aux streptogramines A (la pristinamycine n'est plus bactéricide). E.faecium Noter la résistance (naturelle) de bas niveaux aux aminosides (GM, AN), aux céphalosporines (CTX), à l'oxacilline. E. faecium est fréquemment résistant à la pipéracilline et à l'amoxicilline et présente très fréquement le phénotype MLSb constitutif (Er, Lr, PTs).

La question du candida le traitement diminue les IFI mais n’améliore pas la survie. Vardakas KZ, Samonis G, Michalopoulos A, et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk, surgical intensive care unit patients: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Crit Care Med 2006 ; 34 : Shorr AF, Chung K, Jackson WL, et al. Fluconazole prophylaxis in critically ill surgical patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2005 ; 33 : ; quiz 1936., la présence de levures à l'examen direct, constitue un élément important dans la prise de décision d'un traitement antifongique probabiliste. Dupont H, Paugam-Burtz C, Muller-Serieys C, et al. Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg 2002 ; 137 : ; discussion Conférence d’actualisation sur les PPO 2007

La question du candida Antifungal therapy for patients with severe community- acquired or health care–associated infection is recommended if Candida is grown from intra-abdominal cultures (B-II). Fluconazole is an appropriate choice for treatment if Candida albicans is isolated (B-II). For fluconazole-resistant Candida species, therapy with an echinocandin (caspofungin, micafungin, or anidulafungin) is appropriate (B-III) Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009

Traitements adjuvants Hémodynamique Hydro électrolytique et acidobasique Opothérapie substitutive Protéine C activé Renutrition (intérêt d’une jéjunostomie d’alimentation)

Traitements adjuvants traiter la douleur ! Méta analyse adulte : pas d’effets secondaires ou de retard de diagnostic McHale et al Eur J Emerg Med 2001; 8 : % des urgentistes attendent l’avis chirurgical avant analgésie. Wolfe et al Am J Emerg Med 2000; 18 : 250-3

L’AVENIR Procalcitonin as a Marker for the Length of Antibiotic Treatment in Peritonitis and Intra-abdominal Infections University of Lausanne Hospitals,

Conclusion Délai de PEC. Rôle de la Chirurgie /essor de la radiologie interventionnelle. Antibiothérapie courte et ciblée en communautaire. Antibiothérapie adaptée à la flore locale en PPO et PN. Rôle des Enterocoques et des candidas.

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