Anticoagulation dans l’EER Lyon - Décembre 2006 – DESC Réanimation médicale - JOUVE Bénédicte - CHU St Etienne

Pourquoi? Au niveau filtre :  Interaction sang-matériau  Thrombose : + Pl, + voie extrinsèque et intrinsèque coagulation  Hémoconcentration Csq :  durée du TRT, dose d’épuration donc mortalité Bellomo 2000, Lancet  Pertes de sg, facteur de coag Intensive care 2000  coûts

Balance Bénéfice Risque FDR thrombotique  Temps  Réglages : débit sang, débit UF  Circuit : Hémofiltre abord vasc (jug++)  Patient : Sepsis défaillance d’organe FDR hémorragique  Chirurgie  Trauma crânien, neurologie  Pathologie hépatique

Comment? L’idéal : efficace, peu coûteux, rapide.. Évaluation de l’efficacité de l’AC :  Durée de vie de la membrane  Volume ou débit d’UF  Pression transmembranaire  Index de perméabilité

1 – HNF: référence Av :  ½ vie courte  antagonisable  Surv. simple, ajustement : héparinémie Inc :  risque hémo et TIH  Variabilité inter et intraindividuelle Protocoles :  Héparinisation de la poche avant séance: 2L SSI + HNF 5000 UI  Bolus UI puis 5 à 15 UI/kg  antiXa / 4h entre 0.5 et 1 puis /12h (risq hémo : 0.25 à 0.5)

HNF ! Coenzyme = AT III:  En réa AT III < 60%perte efficacité héparine, hypercoag au nx circuit post-CEC, néphrologie et choc septique Étude rétrospective, 4 ans 106 chocs septiques dont 78 déficit acquis en AT3 2 gpes : supplémentation ATIII à 50UI/kg et doses héparine normales - de coagulation de plaques sans risque hémo Mortalité identiques Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet Doser ATIII Possibilité de supplémentation

2 – HBPM: antiXa, moindre action Av :  Risque hémo moindre  Pas de perfusion continue antithrombine Inc :  Maniabilité moindre  surveillance difficile  Accumulation chez l’IR  Antagonisation partielle par protamine Protocoles :  Lovenox 0.4 mL le plus proche du filtre toutes les 8 h  antiXa / 4h, puis /12h

HBPM vs HNF Absence d’études comparatives retrouvant une supériorité! HFC comparaison efficacité,effets IIres et coût 46 patients Durée de vie des filtres identique, Effets IIres = (thrombopénie, TIH, hémo, anémies) Coût > 10% HBPM Crit Care Med 1999 Reeves

3 – Citrate: = Héparinisation régionale : Chélateur de Ca, métabolisme hépatique en 30 min en bicar, Action antithrombotique > HBPM > HNF Techniques :  Apport citrate avant l’hémofiltre,  solution de dilution et dialysat sans Ca++, sans Mg++  Apport exogène de Ca++ (VVC)  Élimination importante au niveau hémofiltre peu d’effets systémiques Effets IIres : hyper Na, alcalose (ou acidose) métabolique, hypocalcémie, hypomagnésémie

Citrates vs HNF Citrate vs HNF :  CCVHD, gpe faible risque hémo : Durée de vie, besoins CGR Kutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med  Citrate vs PGI2 + HNF, gpe à haut risque hémo : durée de vie 36.5 vs 26 h pas de complications dans gpe citrates 4 thrombopénies et 4 hypotensions dans le gpe HNF Balik 2005 Blood Purif Protocoles :  Citrate 4% 170 ml/h  Surv indispensable : pH, bicar, Ca++ ionisé et total / 4-8h, Mg++, Na++ / 24h  Objectif calcémie = mmol/L

4 – autres : Héparinisation régionale : thromboses fréquentes ++ Prostacyclines PGI2 : antiagrégant PL, VD ++  Av : en assoc avec HNF ou HBPM durée de vie d’un filtre  Inc : coût +++ Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker Danaparoïde ORGARAN : activité antiXa  Si TIH II  Inc :allergie croisée 10% ½ vie très longue, pas d’antagonisant !! Risq hémo : jusqu’à 50 % de saignement majeur 2001

Autres Peu d’études, peu d’expériencePRUDENCE Lepirudine REFLUDAN :  Antithrombine sélectif spécifique, Élimination rénale 95%, PAS de réaction croisée, pas de combinaison avec AT3  Inc : peu de données, accumulation, risque hémo ++ Fischer 1999, Schneider 2000 Protocoles :  1000 Ui en IVD puis 200 Ui / h pdt 4 h puis 100 UI / h  Surv anti Xa = 0.5 Protocoles :  Soit bolus à 0.04 mg/kg, soit continue à mg/kg  Surv TCA (x1.5 à 2T) ou hirudinémie (0.15 à 1.5 ug/mL)

5 – SANS anticoagulation : Hémofiltration avec prédilution hémoconcentration Rinçage répétée du circuit : très variable 100ml/30min 400 ml/2h Consommation ( PL, facteurs coag) Indications :  TIH  Patients à haut risque hémo  Thrombopénies <

Sans anticoag Limitée dans le temps Efficacité très variable Rôle du KT +++ large ( pression post-filtre) Études :  Prédilution vs contrôle cohorte : patient à haut risque hémo, Durée moy = 32h (+ 40% > 30h) vs 19.5h Pas de complications hémo mais thrombopénies Intensive care med Tan HK 2000  Prédilution vs HNF 1/2dose vs anticoag régionale : 40 patients à haut risque hémo Durée de vie = 20h, pas de Diff significative AsaioJ, 2004, Bellomo

Que choisir ? Fort risque hémo :  Sans anticoag  Citrates TIH :  Danaparoïde !! Réactions croisées  Hirudine !! Surv  Citrates ++ Faible risque hémo:  HNF, HBPM Sepsis :  Intérêt du citrate?

Conclusion Causes des thromboses :  1/3 dues à 1 coagulopathie  Prévention des autres causes +++ : cathéter 50% BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn Technique 13% Importance de la balance bénéfice - risque Avenir : dans le sepsis ? citrates? (avec automatisation contrôle calcémie)

Bibliographie Bellomo 2000, Lancet Balik 2005 Blood Purif Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker Intensive care medTan HK 2000 AsaioJ, 2004, Bellomo Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet Crit Care Med 1999 Reeves Kutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med Fischer 1999, Schneider 2000 BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn