Conférence ECN Méthodologie ou quelques conseils avant la 6ème année…. Perrine Boucheix UJF Grenoble Aout 2014 PBoucheix@chu-grenoble.fr

Méthodologie générale Savoir s’ ORGANISER +++ Pour l’année Pour un dossier Pour l’épreuve le jour J

Conseils d’organisation de travail dans l’année

Organisation de travail dans l’année Personnelle! Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle qui vous correspond… Plusieurs possibilités Travail régulier, efficace Efficacité pendant 9 mois Temps pour se détendre

Exemple d’organisation… Août → Décembre- Janvier, Révision des items (matière/matière) : 1 ou 2 tours, Cours théoriques Cas cliniques de spécialité Janvier → Avril Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++ En privilégiant rédaction ++ En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non acquis. Mois de Mai Annales Cas cliniques indifférenciés

Cas cliniques ++ Confs de la Fac x 2/semaine Sous-Confs x 1 à 2/semaine Concours blancs +++ Hippocrate x 2 Sanofi/ La revue du praticien x 2 Concours blancs de la fac

Intérêt des sous-confs +++ Les confs de la fac : Organisation : Internes : Alban Deroux (ADeroux@chu-grenoble.fr) Perrine Boucheix (PBoucheix@chu-grenoble.fr ) Fac : Magena Lobiès (scolarite.2iemecycle@ujf-grenoble.fr) Tel 04 76 63 71 21 Professeur Carole Schwebel * 2 confs/semaine : lundi et jeudi, Par discipline : sept → janvier * Puis indifférenciées, * ECN blancs : environ 1/mois ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars). Intérêt des sous-confs +++ Rédaction ++++

Méthodo +++ Faire les annales La différence de points et de classement à l’ECN se fait sur la METHODO et non les connaissances ….

Sous-confs Groupe 3 à 4 personnes (max) 1 fois par semaine en plus des confs de la fac au début, puis augmenter le rythme Mois de dispo : sous confs tous les jours +++ Une sous conf = 3 dossiers Durée : 50 min par dossier Pas d’abréviations, rédaction entière Correction : échanges de copies, et compter les points. Mémos et fiches (mod 1 , 4 et 6 ++)

Sous-confs Avantages : inconvénients : travail dans la bonne ambiance, soutien moral s'efforcer de rédiger en 50 minutes, se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2 minutes inconvénients : stress engendré par les connaissances des autres, perte de temps si désaccord

ECN Blancs ++ Locaux : Fac, inter-région Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate permet de se forcer à rédiger correctement, sans abréviation, sur une heure, Mise en conditions réelle Matériel Autres candidats, grandes salles, s’habituer au stress …

S’organiser pour un dossier Face à sa copie …

Organisation de la copie MOTS CLES écrits en majuscules Ecrire lisiblement Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation Tirets Style télégraphiques Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé.. MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++ 30 à 35 mots par dossier Montre et gestion du temps ++

Noter clairement le numéro de la question 1 question par page ou bien si réponse courte : Tirer un trait entre chaque question Ne pas relire ses réponses Relire Énoncé Brouillon ++

S’organiser face au sujet Lire l’énoncé en entier avec toutes les questions : Connaître orientation sujet Évaluation temps Répondre à la bonne question , mots clés au bon endroit Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent conduire à des automatismes ++

Brouillon ++++++ LECTURE REFLEXE TIROIRS ++++ Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte l’item traité

AUTOMATISMES CONTEXTE SIGNES FONCTIONNELS: jardin = anaphylaxie colonie, cantine, collectivité =TIAC hiver= épidémie SIGNES FONCTIONNELS: Fièvre = hémoculture, BU, antipyrétique chez enfant et personne âgée

Brouillon Fiche REFLEXE Gain de points = Gain de places !

Exemple fiche réflexe au brouillon Enfant Autorisation parentale de soins / d’opérer Carnet de santé Vaccins à jour Stop tabagisme passif Contexte psycho-social (maltraitance…)

Femme Jeune Diabète Alcool ß-hcg Contraception (arrêt? Instauration?) Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu Surveillance glycémie Régime diabétique Équilibre du diabète Recherche complications du diabète Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire Alcool Sevrage OH Prévention DT Hydratation +++ Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP) Benzodiazépines Contexte social

Tabac Médicament Plaie cutanée Saignement Fièvre Sevrage tabac Bilan FdR CV (AOMI…) Médicament Arrêt ? Poursuite? +/- ttt alternatif Plaie cutanée Statut vaccinal tétanos (interrogatoire) SAT VAT Exploration, asepsie, parage, suture Saignement Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI) Fièvre Hémocultures x 3 Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP..) Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++

… et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques… Pacemaker CI à l’IRM Endocardite Cœur droit Retirer si décès Personne agée polymédication, iatrogénie confusion, fécalome Etranger Zone endémie VIH ? MST tuberculose AME  insuffisants rénaux iatrogénie hyperkaliémie … et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques… Gain de points +++

Pour un dossier…

Dernier tour Lister les items qui tombent Relire ECN des 2 années précédentes Relire ECN blanches La revue du Praticien/Hippocrate de l’année Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup d’items revus) Fiche oubli

Exemple de fiche oubli A jeun SAT VAT Arrêt de travail MDO Ttt porte d’entrée

Organisation le jour J 3 fois 3 heures : 3 dossiers/3 heures, PAS d’impasse, Dans quel ordre ??? DORMIR avant ++++

Organisation le JOUR J attention, rediger dans le bon feuillet !!!! lire transversalement les 3 sujets, commencer par celui qui vous inspire le plus pour se mettre en confiance. ne pas craindre les enoncés longs, avec questions multiples (8, 9) souvent plus ciblées

CE QUI TOMBE Liste des items http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS0753287A.htm lire l'intitulé complet de l'item cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque .. sujets inspirés des conférences de consensus car correction plus facile, plus objective grâce aux mots clés

CE QUI TOMBE conférence de consensus sur ecn des fascicules http://www.fascicules.fr/ sur becool, items les plus fréquemment posés www.projetbecool.fr

CE QUI TOMBE Ne pas faire d'impasse, tout tombe…. cancer de la plèvre en 2010, maltraitance infantile mort subite du nourrisson, viol en 2009 , morsure de chien et dacryocystite en 2011 Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie, annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance kinésithérapie, certificat coups blessure

Ce qui tombe : Posologies à connaître : 12 items Item 66 : Antalgiques Item 77 : Angine Item 174 : AINS et corticoïdes Item 175 : antithrombotiques Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire Item 200 : État de choc Item 203 : Fièvre Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie Item 226 : Asthme Item 227 : BPCO Item 280 : RGO Item 345 : Vomissement

Correction d’un dossier 35 item max cotés 0 à la question si non respect des consignes (une seule réponse exigée), mise en danger vie patient Pas de points à l’item si erreur de raisonnement liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés, fautes orthographe excessives Pas de point pour réponse mal située Le correcteur ne vous lit pas ! Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un plateau, visible entre tous les mots ++

Sites Web à consulter www.bmlweb.org (conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes +++) site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction d’un cas clinique ECN : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/ Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE www.confgrenoble.e-monsite.com Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de l’année) Liens utiles pour l’ECN Documents des conférenciers de l’année

MERCI DE VOTRE ATTENTION !

Techniques de Réponse ECN Fine Stratégie ++++

Quel est votre diagnostic ? 5 types de diagnostics : PECDT Diagnostic POSITIF Diagnostic ETIOLOGIQUE Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS Diagnostic DIFFERENTIEL Diagnostic de TERRAIN

Diagnostic Complet L’ASPECT Sévère – Bénin Localisation (côté..) Aigu – Chronique- Subaigu Sévère – Bénin Poussée (si oui : facteur déclenchant) Etiologie probable Complications, signes de gravité Terrain, comorbidités Traduire l’énoncé ++

Exemple Diagnostic complet : Etiologie infectieuse, bactérienne Probable érysipèle aigüe de la jambe droite ou dermohypodermite inflammatoire infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite non compliquée chez une femme de 62 aux antécédents d’HTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité

Traduire l’énoncé Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée aux urgences, vous constatez une désaturation à 93% en air ambiant, une fréquence respiratoire à 30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est essoufflée. Mots clés Désaturation : HYPOXIE FR augmentée : POLYPNEE Essoufflement : DYSPNEE

Justification d’un Diagnostic TA FAC PD Terrain Antécédents Par argument de Fréquence Anamnèse Clinique Signes cliniques présents dans l’énoncé Signes à rechercher Signes de gravité Signes négatifs ++ Paraclinique (biologie , Imagerie …) Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)

Quel est votre examen clinique ? INTERROGATOIRE +++ EXAMEN PHYSIQUE - examen bilatéral et comparatif - schéma daté signé colligé dans le dossier médical 3) Examens inclus dans l’examen clinique Dextro ECG BU FO si ophtalmo

Quels Examens Complémentaires? Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER) Soit : le diagnostic est clinique Soit : Urgence médico-chirurgicale Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge Pronostic vital engagé Préciser En urgence Respect des précautions et CI TDM injecté en l’absence D’insuffisance rénale sévère De diabète D’allergie au produit de contraste iodé Précautions TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO, Mucomyst..

Quels Examens Complémentaires ? A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique 3) diagnostic de gravité – Complications 4) diagnostic Différentiel 5) diagnostic de Terrain B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE C- à But THERAPEUTIQUE D- pour la SURVEILLANCE

Quels résultats en attendez-vous ? Il peut être NORMAL ++ Ce qui n’élimine pas le diagnostic Autres résultats Signes DIRECTS Signes INDIRECTS Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS Signes NEGATIFS ++

Question d’IMAGERIE : plan de Réponse TYPE d’imagerie 2) DESCRIPTION de l’imagerie Diagnostic Positif Diagnostic Etiologique Diagnostic de gravité – Complications Diagnostic Différentiel Diagnostic de Terrain 3) INTERPRETATION : Conclusion

1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM Organe : cérébral Coupe : axiale, frontale.. Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)… Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale Acquisition : TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…

1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard Organe : genou Coté: gauche Incidence : Face, Profil, ¾… Position : Extension, flexion, shuss..

2) DESCRIPTION Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++ Radiographie : opacité / hyperclarté Échographie : hyper/hyo-échogène TDM : Hyper/hypo- densité IRM : Hyper /hypo- signal Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

Diagnostic positif Description simple Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens Vallée sylvienne Citernes de la base du crâne Sillons de la région frontale Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux Etendue Caractère récent Œdème cérébral réactionnel

Diagnostic de gravité Compliqué d’un œdème cérébral Effet de masse Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale) Effacement des sillons corticaux Compliquée d’une inondation ventriculaire bilatérale

diagnostic différentiel : signes négatifs Autres structures normales Anévrysme non visualisé (très rarement) Diagnostic de Terrain (sujet âgé): Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge

CONCLUSION – INTERPRETATION À la fin seulement : imagerie en faveur d’une hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave - compatible avec les signes cliniques de la patiente

Prescription d’une imagerie Radiographie standard Organe Coté Incidence : F, P, ¾, .. En extension, en flexion… En l’absence de CI : grossesse..

Prescription d’une IRM (en urgence) Organe : IRM cérébrale Coupe axiale, sagittale.. En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair… + séquence de diffusion avec cartographie ADC + séquence de perfusion avec injection de chélate de gadolinium Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse..)

Prescription d’un TDM (en urgence) TDM Organe : TDM cérébral Coupe sagittales et axiales, Coupe centrée sur… Sans puis avec injection de PdC iodé En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au PdC iodé

Quelle est votre Prise en Charge ? PEC diagnostique PEC thérapeutique

PEC Thérapeutique Hospitalisation Conditionnement Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur déclenchant ++) Traitement Symptomatique Traitement Curatif Traitement Complications Traitement Terrain, décompensation de tares Traitement Préventif Soins Associés Surveillance

Hospitalisation ( en urgence) Hospitalisation / Ambulatoire Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de réa… +/- triade Urgence médico-chirurgicale Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement Arrêt des médicaments CI

Conditionnement 1) Hospitalisation 2) Repos au lit 3) Position du patient : Trendlenbourg, membre surélevé… 4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)

5) Tuyaux VVP x 2 bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc SNG En aspiration douce, compensation des pertes volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de stress : IPP O2 – LVAS +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥ 95% Sonde urinaire SAD , CSP

6) Education, Information patient 7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…) 8) Prévention des complications du décubitus - MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine) - Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation - ulcère de stress : IPP - Kiné : motrice, respi …

9) Surveillance REPETEE Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures

Traitement symptomatique 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche) Antispasmodiques, Antipyrétiques, Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants… Relais traitements

Relais médicamenteux (PMZ) Arrêt ADO Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte Surveillance glycémie capillaire x 3/jour Régime diabétique Arrêt AVK Relai héparine IVSE Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine ..

Traitement Curatif Traitement médical ou traitement chirurgical ++ Traitement non médicamenteux (en 1er!) Traitement médicamenteux

Traitement médical médicamenteux Classe du médicament, famille Nom DCI +++ +/- nom Commercial ® Voie d’administration +/- posologie Durée de ttt +++ Mesures associées au traitement

Angine érythémato-pultacée bactérienne Antibiothérapie ß- lactamine Pénicilline → Pénicilline A Amoxicilline (CLAMOXYL ®) 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir) Durée 6 jours

Traitement étiologique +++ Facteur déclenchant Porte d’entrée

Prévention en infectieux Ttt préventif MDO DRASS Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène Ttt porte d’entrée Vaccins Prophylaxie de l’entourage Dépistage et traitement des partenaires - sujets contacts Rapports sexuels protégés Règles Hygiénodiététiques

Soins associés VIKINGS Vaccins Infectieux : Prévention Kinésithérapie Information, Education du patient Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique Gestion pluridisciplinaire Psychosocioprofessionnelle Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)

Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle Soutien psychologique du patient et de son entourage Association de patients SOCIO PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins Ordonnance bizone de PEC à 100% Aide à domicile PROFESSIONNEL Arrêt de travail Certificat CMI descriptif AT/MP Adaptation du poste de travail (ergothérapie), reclassement professionnel, licenciement, invalidité)

Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS Education du patient, information, annonce du diagnostic, soutien du patient et de l’entourage Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants, liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas d’automédication Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT Carte + Carnet de suivi + Association de patients A vie le traitement : observance prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE PEC psycho-socio-professionnelle Surveillance : répétée, suivi à vie

Attention … Liste exhaustive : plan à avoir en tête Timing… 30 à 35 mots clés…. → s’adapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent !

Bloc opératoire Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique.. Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA ) Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2 déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI) A jeûn Arrêt médicaments: traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire, IEC Consultation d’anesthésie +/- Commande de sang EFS Information éclairée, consentement du patient

Réalisation hémocultures ALARMES Avant toute antibiothérapie, en urgence Lit du malade : Sur VVP Asepsie stricte Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h) au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C) ou lors des sueurs ou des frissons Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en milieu aérobie et anaérobie Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme

Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB Bactéricide Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme Bonne pénétration tissulaire Adaptée à : L’absence de contre indications (allergie, grossesse) La fonction rénale L’antibiogramme Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures   Puis la molécule et la durée+++

Hypothèses face à la persistance de la fièvre : 1) Echec du traitement Non observance Patient immunodéprimé Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux Collection, abcès, Autre foyer Absence d’éradication de la porte d’entrée Echec de l’antibiothérapie : innefficace Si l’ATBthérapie est probabiliste Pari microbien inexact Germe non sensible Si l’ATBthérapie est documentée Posologie insuffisante Intéraction médicamenteuse Mauvaise diffusion tissulaire  

2) Erreur diagnostique Infection non bactérienne Fièvre non infectieuse 3) Complication fébrile propre à la maladie Foyer secondaire : embole septique à distance 4) Complication iatrogène MTEV post alitement : TVP, EP Veinite, lymphangite Allergie Fièvre aux antibiotiques Infection nosocomiale Infection urinaire Infection liée à un cathéter (VVC, VVP) Pneumopathie

PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ Repos au lit strict Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur) Immobilisation antalgique : attelle/ corset Cryothérapie : application locale de glace Kinésithérapie antalgique Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback Radiothérapie antalgique en cancéro palliative

B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID)   ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier ) Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA *palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os Espacer les prises d’au moins 6 heures Si insuffisant  *palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per os Si insuffisant   *palier 3 OMS : morphine per os

Réflexes morphiniques - en titration ++ - doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA -évaluation répétée - prévention EI digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements) - surveillance tolérance : fréq respi, conscience - surveillance efficacité : EVA - si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur une ordonnance sécurisée

Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro) Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité  Qui : - annonce par le médecin référent du patient - patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même  Quand : - moment propice (le matin de préférence) - prendre le temps : une heure minimum Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche - possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparément Information du patient Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables, les séquelles psycho-socio-professionnelles, laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer) adaptée au niveau de compréhension du patient, en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense Information de la famille seulement après accord du patient Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave Soutien psychologique proposé : - au patient - à l’entourage - associations de patients  Evaluation de - la connaissance qu’a le patient de sa maladie - évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

MERCI DE VOTRE ATTENTION !