FMC prostate adénome et cancer Boulogne sur mer Le 15 novembre 2012 Guillaume Van Agt

Prostate centrale et périphérique Liquide seminal, dépendance des androgène, HBP Cancer

HBP introduction Prolifération épithéliale et stromale dans la zone transitionnelle sous l’action de la DHT La bénignité clinique n’est acquise que récemment : la mortalité par infection urinaire ou insuffisance rénale était bien connue depuis Hippocrate

HBP introduction Début de l’urologie vers le XIXème siècle avec Charrière, Nélaton, Béniqué… Extrait du traité des maladies chirurgicales 1828

HBP 50% des hommes de plus de 65 ans Signes obstructifs (jet faible, gouttes retardataires, miction en 2 temps, poussée abdominale) Signes irritatitatifs (impériosités, pollakiurie)

Complication de l’HBP Hématurie Lithiase vésicale Insuffisance rénale Hernie de la paroi abdominale Infection Miction par regorgement

Bilan de l’HBP Examen clinique Echographie reno-vésico-prostatique

Bilan de l’HBP Examen clinique, ECBU Echographie reno-vésico-prostatique +/- débimétrie

Bilan de l’HBP Examen clinique, ECBU, PSA Echographie reno-vésico-prostatique +/- débimétrie +/- cystoscopie

Traitement de l’HBP Règles hygiéno-diététiques Plantes (tadenan®, permixon®) Alpha-bloquants (Xatral®, Omix®, Josir®, Urorec®, Silodyx®) Inhibiteurs de la 5 réductase (Chibroproscar®, Avodart®)

Les plantes Pas d’étude prospective supérieure à 6 mois. Le Permixon® a montré une amélioration du débit de 1mL/s , une réduction du nombre de levers nocturnes de 0,37 et une réduction de l’IPSS de 4,78(contre 4,54 sous placebo) Boyle méta-analyse BJU 2004

Alpha-bloquants et RAU Étude ALFAUR : 360 patients présentant une première RAU. De façon randomisée, 180 patients ont reçu pendant 3 jours un placebo, 180 autres de l’aflusozine. Facteurs étudiés : âge, globe vésical, apport hydrique, constipation, infection Résultats : 61,9% de reprise des mictions sous aflusozine contre 47,9% avec le placebo L’âge supérieur à 65 ans et le globe > 1 litre étaient péjoratifs [McNeill, J Urol 2004]

L’association I5αR et αB L’étude randomisée contre placebo (MTOPS) pendant une durée moyenne de 4,5 ans : Diminution du risque de progression de l’HBP de 67% Diminution du risque de RAU de 79% Diminution du risque d’intervention de 69% McConnel 2003

HBP : RTUP La plus fréquemment utilisée Prostate inférieure à 90 g Problème d’éjaculation rétrograde Sténose urétrale 2% Incontinence < 1% Augmentation du débit (80%) Amélioration des symptômes( 90%)

HBP : Adénomectomie par voie haute Volume supérieur à 90 g

Incision cervico-prostatique Prostate de très faible volume 20-30 g Patient qui souhaite garder des éjaculations

HBP : Le laser La résection laser holmium puis morcelation est quasiment abandonnée La vaporisation green light est intéressante pour les patients porteurs de stent actif ou de valve mécanique surtout mitrale Pas de saignement per opératoire (mais risque de chute d’escarre)

HBP : Le laser

Autres technique de l’HBP TUNA Radiofréquence Sous AL Endoprothèses Palliatif Pb de migration

Cancer de la prostate : Historique Différence entre HBP et KP apparue début du XXè siècle. En 1941 Huggins découvre de l'hormonodépendance (prix Nobel en 1966) Dans les années 70 le traitement est palliatif (oestrogènes, radiothérapie..) 1980 le PSA remplace la phosphatase alcaline 1983 première prostatectomie

Epidémiologie du cancer de la prostate Cancer le plus fréquent chez l’homme 70 000 nouveaux cas par an (augmentation de l’incidence jusqu’en 2009) 10 000 décès par an (10% des décès par cancer chez l’homme)

Evolution de la mortalité

Evolution de la mortalité Baisse de la mortalité de 17,8/100 000 hab en 1990 à 10,8 en 2011 Diminution de l’incidence des cancers métastatiques d’emblé en valeur absolue Rev Epidemiol Sante Publique. 2008 Jun;56(3):159-75.)

L’étude ERSPC 162 000 hommes de 55 à 69 ans entre 1990 et 2006 Comparaison d'une population dépistée et non dépistée par le PSA 7 pays européens N Engl J Med 2012;366

Résultats de l'ERSPC À un suivi médian de 9 ans : réduction de la mortalité par cancer de prostate de 20% Groupe dépisté : 8,2% cancer de prostate contre 4,2% dans le groupe contrôle Pour sauver 1 vie, 1 410 hommes doivent être dépistés, 48 traitements curatifs Divergence de mortalité à partir de 7 ans N Engl J Med 2012;366

Résultats de l'ERSPC Suivi de 11 ans 1055 hommes doivent être dépistés et 37 doivent être traités pour éviter 1 décès Réduction de la mortalité de 29% Dépistage réalisé par les 2/3 de la population N Engl J Med 2012;366

Les autres études PLCO : Pas d’avantage significatif en survie entre dépistage de masse et individuel avec un recul de 9 ans La cohorte de Göteborg publié dans le Lancet Oncology 2010, a montré un bénéfice du dépistage organisé en termes de baisse de la mortalité spécifique de 45 %, avec un recul de 14 ans.

Recommandations de l’AFU Dépistage par PSA et TR à partir de 50 ans Dépistage à partir de 45 ans : Si origine afro-antillaise Si ATCD familliaux Dépistage non recommandé en cas d’espérance de vie inférieure à 10 ans

Le dosage du PSA Vélocité du PSA > 0,75 ng/ml/an est une valeur seuil pour les biopsies Le rapport PSA libre/PSA total est recommandé en cas de PSA limite (Cout de 16,2 euros multiplié par 2)

La biopsie de prostate Détecte 95% des cancers si le PSA < 10 ng/ml Préparation par fluoroquinolone et lavement 2% de complications hémorragiques et septiques graves

Classification TNM T1a : ≤ 5 % de tissu réséqué tumoral, découverte fortuite T1b : > 5 % de tissu réséqué tumoral, découverte fortuite T1c : tumeur découverte par dosage du PSA et confirmée par biopsie T2a : tumeur concernant la moitié d’un lobe T2b : tumeur concernant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les 2 lobes T2c : tumeur concernant les 2 lobes T3a : tumeur uni ou bilatérale avec extension extra capsulaire T3b : tumeur avec extension aux vésicules séminales T4 : extension aux organes adjacents (rectum, paroi pelvienne)

Classification de d’Amico Pour les cancers de la prostate non métastatiques Risque faible : TNM < ou = T2a, Gleason 6 et PSA <10 ng/ml Risque intermédiaire : T2b, Gleason 7 ou PSA entre 10 et 20 ng/ml Risque élevé : TNM > ou = T2c, Gleason > ou = 8 ou PSA >20 ng/ml

Bilan d'extension Extension ganglionnaire : Scanner + IV ou IRM Gado Extension osseuse : Scintigraphie Si doute d'extension extra-prostatique : IRM Gado

Prostatectomie Espérance de vie supérieure à 10 ans Curage recommandé si PSA > 10 ng/ml Préservation possible d'une bandelette du coté opposé au cancer

Prostatectomie

Radiothérapie La R. conformationnelle permet d'augmenter les doses Dose minimale : 70 Grays en 35 séances En association à l'hormonothérapie pendant 3 ans si haut risque(Bola) En rattrapage après PR si marge chirurgicale ou T3

La Curiethérapie Réservée au patient à faible risque de d’Amico Prostate < 45 g Réalisée en une seule séance

HIFU Ablatherm Technique récente dont les résultats semblent être encourageants Patient >70 ans, sur-poids+++ Rattrapage de radiothérapie

Définition de la récidive Après prostatectomie : PSA > 0,2 ng/ml Après Radiothérapie : 3 élévations successives à 1 mois d'intervalle Nadir supérieur à 0,6 Nadir + 2 (Asco)

Critères de surveillance active Pour les faible risques de D’Amico (PSA<10 ng/ml, grade 3 uniquement) Limité à un seul lobe 1 à 2 biopsies positives sur au moins 10 prélèvements Ne pas dépasser 3 mm d’adénocarcinome sur la biopsie la plus atteinte

Suivi après surveillance active PSA et TR tous les 6 mois Nouvelle série de biopsie à 1 an En cas d’évolution, un traitement curatif est proposé

Perspectives L’IRM est l’innovation la plus prometteuse: Repère les cancers de plus de 10 mm ou hypervascularisés (grade 4 et 5) Après première série de BP négative Si les études le confirment la BP ne serait réalisée qu’en cas d’anomalie de l’IRM D’autres marqueurs sont à l’étude : les isoformes du PSA libre (pro-PSA) et l’ARNm du PCA3

Le cancer métastatique : L’hormonothérapie La pulpectomie chirurgicale bilatérale. Les analogues de la LH-RH d’action retard (Eligard®, Zoladex®, Decapeptyl®, Enantone®. Effets secondaires : bouffées de chaleur, impuissance, asthénie, effet flare-up. Effet flare-up = stimulation très forte de l’axe hypothalamo-hypophysaire au début du traitement à l’origine d’un syndrome douloureux important chez patient avec métastases  + anti-androgènes Anti-androgènes : bloquant le récepteur des androgènes sur les cellules prostatiques. Androcur®, Casodex®, Eulexine®, Anandron®  voie orale. Effets secondaires : impuissance, œdèmes, thrombose.

Le cancer métastatique : L’hormonothérapie L’hormonothérapie améliore la qualité de vie et augmente légèrement la survie de 4 à 6 mois selon les études. Diminution artificielle du PSA (médiane de survie de 12 mois si le PSA > 4 ng/ml sous hormonothérapie et 6 ans si <0,2 ng/ml)

Le cancer métastatique : les autres traitements Docetaxel Taxotere® Cabazitaxel jevtana® Abiraterone Zytiga® gain en survie de 6 mois, utilisation avec la prednisone , utilisation per os Bisphosphonates (Zometa®) : diminution des événements osseux sans augmentation de survie

Conclusion Le dépistage du cancer de la prostate diminue le risque de décès spécifique de 30 à 40% mais les conséquences du traitement sont parfois lourdes. Il est nécessaire de bien sélectionner les patients afin d’éviter un surtraitement. Dans un avenir proche, les progrès de l'IRM nous permettront-ils de voir les lésions et de proposer un traitement conservateur ?