LA THYROÏDE

Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

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Généralités La glande thyroïde comporte 2 parties distinctes : les vésicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes T4 : thyroxine T3 : triiodothyronine Les besoins en hormones thyroïdiennes sont de 100 à 150 ug/j. les cellules C qui sécrètent de la calcitonine Chez l’adulte, elle pèse de 15 à 20 g.

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ANATOMIE

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PHYSIOLOGIE Synthèse des hormones : Captation de l’iode par la thyroïde (« pompe à iode ») Oxydation de l’iode Iodation de la tyrosine (fixée sur la thyroglobuline) Couplage des iodotyrosines (formation des hormones) Stockage dans des vésicules thyroïdiennes Sécrétion des hormones (T4 75 % et T3 25 %)

PHYSIOLOGIE La thyroïde est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hyophysaire

Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne PHYSIOLOGIE Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne

PHYSIOLOGIE Transport sanguin : Par des protéines de liaison : TBG, préalbumine, albumine. La T3 est l’hormone active, la T4 se transforme en dehors de la thyroïde en T3 pour être active. Actions tissulaires : Les hormones thyroïdiennes sont «des accélérateurs métaboliques de l’organisme » en activant la synthèse de la plupart des protéines enzymatiques. De plus, activité bêta-stimulante des hormones thyroïdiennes.

PHYSIOLOGIE

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EXPLORATION Dosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre. Palpation Dosages hormonaux, tests dynamiques Dosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre. Test de stimulation à la TRH. Dosages non hormonaux Dosage des anticorps antipéroxydase, antithyroglobuline, antirécepteurs de la TSH. Dosage de la thyroglobuline.

EXPLORATION Echographie Renseigne sur l’anatomie de la glande. taille, nodule, structure… Scintigraphie Renseigne sur l’état fonctionnel de la glande. Au Technécium 99 , à l’iode 131, à l’iode 123 Scanner Rarement pratiqué. Si la thyroïde n’est pas entièrement visible à l’échographie. Dans certaines indications pré-opératoires.

Scintigraphie thyroïdienne

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HYPOTHYROÏDIE Forme classique : myxoedème évolué asthénie physique et psychique, tendance dépressive bradycinésie, frilosité, hypothermie bradycardie, constipation modifications de la peau, des phanères, des muqueuses  manifestations neuro-musculaires (crampes) prise de poids, troubles des règles évolution vers le coma myxoedémateux, puis décès… Manifestations cardiaques : Troubles du rythme Péricardite Insuffisance cardiaque Manifestations biologiques : Anémie Hypercholestérolémie Manifestations digestives : Constipation, état sub-occlusif

HYPOTHYROÏDIE - EXAMENS Palpation de la loge thyroïdienne : thyroïde non palpable ou goître Bilan thyroïdien : TSH élevée, FT3 et FT4 effondrées (le plus fréquemment) Biologie standard : anémie, hypercholestérolémie Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase (Iodurie, iodémie) (Echographie)

HYPOTHYROÏDIE - CAUSES Dysgénésies thyroïdiennes Hypothyroïdies post-thérapeutiques Chirurgie Thyroïdectomie totale (cancer thyroïdien) -> toujours Thyroïdectomie partielle -> parfois (intérêt de la surveillance) Iode radioactif Post maladie de Basedow. Parfois après plusieurs années de traitement Médicaments Anti-thyroïdiens de synthèse Médicaments iodés (cordarone+++, opacifiants radiologiques) Lithium

HYPOTHYROÏDIE - CAUSES Thyroïdites = Thyroïdite de Hashimoto (destruction du parenchyme thyroïdien), dosage des Ac +++ surtout la femme, prévalence augmente avec l’âge, facteur héréditaire Goitre ou forme atrophique = Thyroïdite subaiguë de de Quervain, rarement Involution thyroïdienne Hypothyroïdie secondaire à une atteinte hypothalamo-hypophysaire Dans ce cas :TSH basse, FT3 et FT4 basses Beaucoup plus rare Dans les insuffisances ante-hypophysaires (tumeur, vasculaire, post-thérapeutique) ou hypothalamiques (tumeur)

HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS Opothérapie substitutive L Thyroxine (T4) : L thyroxine gouttes (1 goutte = 5 µg), conservation à 4 ° Lévothyrox : dosage à 25, 50, 75 … jusqu’à 200 µg association de T3 et T4 : Euthyral (100 µg T4 et 20 µg T3) T3 Cynomel (25 µg)

HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS Règles de prescription - dose progressive, surtout chez le sujet âgé - prise à jeun, si possible - surveillance cardiologique (clinique, ECG, biologique) - prise régulière, ne jamais arrêter - bilans biologiques réguliers pour éventuelle adaptation du dosage de L thyroxine - pas d’intéraction médicamenteuse

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HYPERTHYROÏDIE Forme classique : Amaigrissement en dépit d’une hyperphagie Hypersudation, thermophobie, bouffées de chaleur Tachycardie, dyspnée d’effort Insuffisance cardiaque (pronostic vital +++) Diarrhée, tremblement Troubles du caractère : nervosité, troubles du sommeil Asthénie, crampes Amyotrophie Rétraction de la paupière supérieure

HYPERTHYROÏDIE - EXAMENS Palpation de la loge thyroïdienne : normale, nodule(s), goitre… Bilan thyroïdien : TSH effondrée, FT3 et FT4 élevées Biologie standard : leucopénie, hypocholestérolémie, hypercalcémie, hyperglycémie Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase, anticorps anti-récepteurs de la TSH (Iodurie, iodémie) Echographie : permet une orientation diagnostique Scintigraphie : permet une orientation diagnostique

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Traitement symptomatique : - le repos +++ - bêta-bloquants (tachycardie) - benzodiazépines (lever l’anxiété) Selon la cause, traitement spécifique par Anti-thyroïdiens de synthèse (Néomercazole, Propyl-Thio-Uracile, Basdène) ou Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale) ou Iode radioactif

HYPERTHYROÏDIE – TRAITEMENTS

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Maladie de Basedow Maladie auto-immune Femme jeune (30-50 ans) dans 80 % des cas Goitre : diffus, ferme, homogène, battant Signe ophtalmologique : exophtalmie TRT : - Anti-thyroïdiens de synthèse ou Chirurgie (Thyroïdectomie totale) ou Iode radio-actif

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Adénome toxique Nodule palpable, visible à l’échographie Scintigraphie : nodule hyperfixant TRT : - Chirugie (Thyroïdectomie partielle) - ou Iode radio-actif

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Goitre multi-nodulaire toxique Contexte de goitre palpable, visible à l’échographie Après 50 ans TRT : Selon le terrain : - Chirurgie (Thyroïdectomie) - ou Iode radio-actif - ou Anti-thyroïdiens de synthèse

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Surcharge iodée Contexte de prise d’iode (cordarone, produits de contraste…) Thyroïde saine ou goitre, nodule Pas de fixation à la scintigraphie TRT : Selon le terrain et les signes cliniques : - Traitement symptomatique - ou Anti-thyroïdiens de synthèse - exceptionnellement : chirurgie (Thyroïdectomie)

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Thyrotoxicose factice Ingestion volontaire d’hormones thyroïdiennes Fixation nulle à la scintigraphie TRT : arrêt des hormones ! Thyroïdite subaiguë de de Quervain Rarement

SCINTIGRAPHIE dans L’HYPERTHYROÏDIE Nodule toxique Maladie de Basedow Goitre toxique Surcharge iodée

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atteinte inflammatoire de la glande THYROÏDITE atteinte inflammatoire de la glande = strumite Thyroïdite subaiguë de de Quervain d’origine virale douleur cervicale, signes inflammatoires, +/- dysthyroïdie, évolution spontanée favorable, TRT : AINS Thyroïdite silencieuse Thyroïdite auto-immune maladie de basedow, thyroïdite de Hashimoto

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= hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde GOITRE = hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde Selon les origines géographiques (régions montagneuses, carences en iode) Selon les antécédents familiaux Examen : Consistance, +/- nodules Signes de compression (dyspnée , dysphagie, dysphonie) Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie Biologie : - TSH, FT3, FT4 - Ac anti-thyroïdiens Echographie : précise les caractères du goitre

GOITRE goitre simple goitre hypothyroïdien goitre multi-hétéro-nodulaire goitre toxique Traitement : De l’hypo – ou de l’hyperthyroïdie Chirurgical (si signes de compression, si gêne esthétique, si suspicion de dégénérescence cancéreuse, si hyperthyroïdie associée…)

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NODULE THYROÏDIEN Pathologie très banale : 30 % de la population environ 2 questions : Est-il cancéreux ? Retentissement sur la fonction thyroïdienne ? Découverte sur la palpation cervicale / sur échographie / sur point d’appel compressif Examen clinique +++ : Précise les caractères du nodule Recherche des signes de dysthyroïdie (hyperthyroïdie) Echographie : Mesure du (des) nodule(s), consistance, aspect du reste de la glande. Pas de signe en faveur ou non d’un caractère malin. Pas d’indication de scintigraphie

NODULE THYROÏDIEN Cytoponction +++, avec une aiguille sous-cutanée, +/- sous échographie caractère bénin (surveillance) malin (chirurgie) suspect (chirurgie) ou sans signification (selon le contexte) Traitement : Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale) ou simple surveillance. Si cancer : thyroïdectomie totale et iode radioactif

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LA CALCITONINE Polypeptide de 32 acides aminés Fabriquée par les cellules C de la thyroïde Rôle dans l’homéostasie phosphocalcique, inhibition de la résorption osseuse (inhibition des ostéoclastes) Action hypocalcémiante Utilisée en thérapeutique (cibacalcine*, calcitar*, calsyn*, miacalcic*…)