Circulation extra-corporelle pour épuration du CO2 Dr Candice Tassin Département d’anesthésie-réanimation CHLS JLPR 2010

Syndrome de détresse respiratoire aigu : SDRA Atteinte pulmonaire responsable d’une hypoxie TTT de 1ere intention : Ventilation mécanique 2 contraintes : Maintenir des échanges gazeux compatibles avec la survie. Protéger le poumon des agressions induites par la Ventilation mécanique (VILI : ventilation Induced lung injury)

Ventilation mécanique et SDRA Nécessité d’utiliser une ventilation protectrice Pour limiter les lésions dues à la ventilation (VILI) Volumes courants réduits 6ml/kg de poids idéal prédit par la taille. Fréquences élevées Pression de plateau < 28-30 cmH2O PEEP élevée Diminution de la mortalité de 22% (NEJM 2000; 342:1301-8)

NEJM 2000; 342:1301-8

MAIS Risque d’hypercapnie

Hypercapnie PaCO2 > 45 mmHg Hypercapnie dite permissive (65 mmHg) Acidose respiratoire pH <7,20 Altération de l’hémodynamique Dysfonction cardiaque cardiaque droite : Dilatation Ventricule droit Diminution du débit cardiaque

Hypercapnie Mekontso, ICM 2009;35:1850-8

DONC SDRA Ventilation protectrice Hypercapnie Acidose respiratoire Défaillance cardiaque droite Diminution débit cardiaque Défaillance multiviscérale

Epuration extracorporelle de CO2 Permettrait De s’affranchir du paramètre hypercapnie pour ventiler le patient De conserver une ventilation dite protectrice Diminuer atteinte cardiaque droite Amélioration du débit cardiaque Diminuer les besoins en amines Mais attention pas d’oxygénation possible. En cas d’hypoxie majeure associée à l’hypercapnie : ECMO !

Epuration extra-corporelle de CO2

2 techniques Veino-veineuse avec pompe: Artério-veineuse sans pompe : Decapsmart (Hemodec, Italie) Artério-veineuse sans pompe : Membrane de ventilation ILA Novalung (GmbH, Allemagne)

Decapsmart

Decapsmart Veino-veineuse Cathéter double courant (comme pour EER) Pompe à galets : pompe sang 340 ml/min 2 filtres 1 filtre permettant l’épuration du CO2 1 filtre d’hémodialyse standard : ultra filtrat qui sert de prédilution Anticoagulation par HNF IVSE

Decapsmart Indications SDRA Décompensation de BPCO permettrait d’éviter l’intubation Sevrage respiratoire

Terragni anesthesiology 2009; 111:826-35

Novalung

Novalung

Novalung Élimination CO2 par gradients de diffusion élevés Débit: pression artérielle patient (pompe non nécessaire) Faible gradient de pression trans-membranaire réduction des processus inflammatoires et de l’hémolyse Bio-compatibilité: revêtement hépariné Double connexion luer pour EER

Novalung Indications Lésion pulmonaire aiguë/SDRA BPCO exacerbée Sevrage ventilatoire HTIC en cas de traumatisme crânio-cérébral Transport SAMU En attente de transplantation pulmonaire

Novalung Mise en place par 2 canules fémorales Taille dépend du patient (± écho) Possibilité de laisser le système en place pendant 29 jours Apport O2 12 l/min Débit 1-2,5 l/min ΔpA-V 60-80 mmHg Anticoag par HNF IVSE sur ligne artérielle

Novalung Limites Hémodynamique stable PAM > 60 mmHg (risque de bulles) Non recommandée dans les chocs cardiogéniques ou septiques Débit doit être > 1l/min Risque d’ischémie artérielle en aval de la canulation

Novalung Bein, CCM 2006;34:1372-7

Notre expérience personnelle Homme 65 ans Détresse respiratoire dans les suites d’une lobectomie inférieure droite (adénocarcinome) A J11 patient difficilement ventilable avec acidose hypercapnique Mise en place du Decapsmart

Etude en cours INTERET DE L’EPURATION DU CO2 PAR LE DISPOSITIF DECAPSMART® DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE (SDRA) CHEZ L’ADULTE EN REANIMATION

Etude en cours 5 services de réanimation participants Réanimation médicale et chirurgicale CHLS Réanimation médicale Croix Rousse Réanimation chirurgicale Croix Rousse Réanimation chirurgicale pavillon G HEH Réanimation médicale Pavillon N HEH

Etude en cours Montrer que l’utilisation du système DECAPSMART® Objectif principal Montrer que l’utilisation du système DECAPSMART® chez les patients présentant un SDRA compliqué d’une hypercapnie sévère permet de maintenir ou de diminuer le volume courant à 4 ml/kg de poids idéal calculé à partir de la taille selon l’ARDSnetwork, tout en conservant un pH > 7,20 et une pression de plateau < 30 cm d’H2O dans les 4 heures après mise en place du système dans au moins 50 % des cas.

Merci de votre attention