Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 V2014, Patient traceur, Audits de processus, Comptes qualité : pédagogie et retours d'expérience Atelier n° 12 Des méthodes de visite plus performantes pour une meilleure évaluation de la réalité des prises en charge Philippe LALY, Expert visiteur V2014, responsable des formations aux experts visiteurs à la HAS p.laly@has-sante.fr – 01 55 93 72 33 1

Ce qui ne change pas… Une visite initiale réalisée par des experts visiteurs à l’appui d’un manuel de certification inchangé 2 2

Ce qui change au regard de la V2010… L’autoévaluation n’est plus un élément attendu des établissement Un programme personnalisé de visite, alliant audits de processus et «patients traceurs », est établi par la HAS sur la base d’une analyse de données d’amont (principalement issues du compte qualité…) Des visites plus courtes, pour la majorité d’entres elles à 3 experts visiteurs / 3 jours L’introduction de nouvelles méthodes de visite : audit de processus et « patient traceur » dans une visée d’investigation au plus prés de la réalité des pratiques Le renforcement du regard porté sur la capacité de l’établissement à identifier et maitriser l’ensemble des risques relatifs à ses activités Un rapport plus court et plus lisible 3 3

Comment cela se traduit dans la pratique ? 4 4

Liste des thématiques  Une lecture du Manuel de certification selon une liste de thématiques intégrant l’ensemble des critères Management stratégique, gouvernance Management et gestion de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion du système d’information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques Droits des patients Parcours du patient Identification du patient PEC de la douleur Gestion du dossier du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés Laboratoire et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC des patients en fin de vie PEC dans les secteurs à risque Dons d’organe

En quoi le regard change vs la V2010 Un programme personnalisé de visite : des thématiques imposées (tronc commun) des thématiques spécifiques déterminées suite à l’analyse des données d’amont des « patients traceurs » dont le profil est déterminé suite à l’analyse des données d’amont des thématiques complémentaires ajoutées en visite si observation d’un faible niveau de maîtrise ou de dysfonctionnements significatifs En quoi le regard change vs la V2010 6 6

L’audit de processus Apprécier pour une thématique/activité donnée la manière dont celle-ci est : définie (politique) et quels objectifs lui sont assignés. en capacité d’identifier et de traiter les risques susceptibles de contrarier l’atteinte des objectifs déterminés (mobilisation des données issues des approches a priori et a posteriori) organisée et déployée (structuration, définitions des champs de responsabilités des différents acteurs impliqués, moyens mobilisés…) pour produire la somme des actions qui s’y rattache (mise en œuvre) permettant l’atteinte de objectifs fixés à même de mesurer (évaluation) la bonne exécution des actions réalisées et d’identifier les axes de progrès en matière de qualité et de sécurité (amélioration) 7

Typologie des processus Illustration Processus management Pilotage Processus prise en charge Diagnostic, traitements, soins,… Satisfaction CLIENTS/PATIENTS CLIENTS/PATIENTS Besoins Processus support Ressources humaines Logistiques, services hôteliers, Informatique

Investigation par audit processus sur la base d’une grille générique   Sous étapes P Prévoir Définition de la politique : - Identification des besoins / analyse des risques - Identification des objectifs d'amélioration - Identification des mesures de traitement des risques Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces D Mettre en œuvre Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,… Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité) Evaluation des activités (contrôle de conformité) Correction(s) C Evaluer Evaluation du fonctionnement du processus A Agir Mise en place des actions d'amélioration Communication sur les résultats Traceur système Sondage Observation Visite des locaux Interfaces + Patient traceur

En quoi ce mode d’investigation est différent… Abandon d’un questionnement ligne à ligne, atomisé (élément d’appréciation par élément d’appréciation) au profit d’une approche systémique d’un ensemble défini, structuré et cohérent (processus) Exit les rayonnages de classeurs, les éléments de preuves sont principalement abordés dans le cadre des investigations Des investigations qui se déploient selon le mode PDCA Appréciation des éléments de politique, organisation/structures, responsabilités, approche risques, évaluation…à la vérification terrain de leur mise en œuvre et maîtrise Un temps majoré d’investigation auprès des professionnels de terrain 10

Mode de questionnement des experts visiteurs Aux responsables/pilotes de la thématique/processus - Votre politique en matière d’identification du patient est-elle définie ? - Si oui quels en sont les axes principaux ? - Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués sont-ils précisés  ? - Avez-vous identifié les risques propres à ce processus ? - Les ayant identifiés les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ? - Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mis en place ? - Ces actions sont-elles intégrées au programme global d’actions Qualité/risques de l’établissement ? - Comment, pour ce processus, évaluez-vous l’efficacité des mesures de maîtrise des risques ? - (…) Aux professionnels de terrain - Etes-vous sensibilisés et formés aux enjeux relatifs à l’identification du patient ? Si oui comment ? - Dans votre registre de pratique, avez-vous été associés au repérage des risques en matière d’identification du patient ? - Quelles sont les procédures que vous appliquez afin de parer à tout risque d’erreur d’identification d’un patient ? Sont-elles régulièrement révisées ? - Contribuez-vous à l’évaluation de l’efficacité de ces procédures ? - Si un événement indésirable survient dans ce registre comment le signalez-vous ? Cela s’est-il déjà produit ? Etes-vous associés au traitement des signalements des évènements indésirables ? Si oui de quelle manière ? Exemple Pour le processus Identification du patient 11 11

La méthode du patient traceur Méthode d’évaluation des processus de soins et des organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de patient hospitalisé Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète Elle s’adapte à la variété des prises en charge Elle permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient 12 12

La méthode du patient traceur Choix du patient tenant compte des objectifs de visite liés au profil de l’établissement. Préparation et conduite de l’évaluation sur la base du dossier du patient. Méthode qui place le regard des évaluateurs au niveau du cœur de métier, au contact des équipes dans les unités de soins, qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge. Méthode qui prend en compte le regard du patient. Méthode qui permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge. 13

Clin d’œil… 14

La complémentarité des méthodes Exploitation des données Les audits de processus sont alimentés par les données recueillies au cours des patients traceurs Processus Prise en charge de la douleur Exemple Patient traceur Médecine P Prévoir douleur D Mettre en œuvre Patients traceurs Patient traceur Chirurgie Patient traceur Obstétrique Douleur Douleur C Évaluer A Améliorer

Les livrables de la visite + + + + Les points forts au-delà du Manuel Les points de conformité au Manuel Les écarts au Manuel Une restitution Un rapport de visite Un rapport et une décision de certification 16

Merci de votre attention L’intervenant a déclaré ses liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002) 17