DES santé publique, séminaire T2A Caen, 19 juin 2006 PMSI : du séjour au GHM en MCO Véronique Girault, Gaël Le Vacon

Introduction (1) 1 Loi du 31 juillet 1991 : En MCO : Puis classement : Tous les établissements de santé doivent procéder à l’évaluation et à l’analyse de leur activité En MCO : Analyse de l’activité fondée sur le recueil systématique et le traitement automatisé d’une information médico-administrative standardisée contenue dans le RSS Puis classement : Nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin Le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) permet de médicaliser la comptabilisation de l’activité prise en compte. L’utilisation du PMSI, et donc de l’information médicale, est la pierre angulaire de ce nouveau système de tarification. Etablissements publics et privés. Il permet la description de l’activité médicale des établissements de santé. Il repose sur le recueil systématique de données médico-administratives minimales et normalisées contenu dans un résumé de sortie (RSS:résumé de sortie standardisé dans le champ MCO, RHS:résumé hebdomadaire standardisé dans le champ SSR ou RIS:résumé d’information standard, en psychiatrie), et sur le traitement automatisé de ces données. RSS: résumé de sortie standardisé Les données collectées font l’objet d’un classement par un algorithme de groupage. GHS: groupe homogène de séjour. Champ du PMSI: MCO : depuis les arrêtés du 20 septembre 1994 et du 22 juillet 1996, le PMSI concerne l'ensemble des établissements de santé, publics ou privés, qui développent une activité de soins de courte durée MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique). SSR : les établissements de soins de suite et réadaptation financés par dotation globale sont concernés par le PMSI-SSR depuis janvier 1998 et les établissements privés depuis juillet 2003. PSY : 200 établissements expérimentent le PMSI depuis 2003. Ce recueil concerne les structures d’hospitalisation psychiatriques. HAD : l’extension du PMSI à l’hospitalisation à domicile coïncide avec la mise en place de la T2A. La généralisation du recueil était prévue pour 2005.

Appendicectomies compliquées Introduction (2) 2 RUM DP appendicectomie Acte appendicectomie RUM DP sepsis DS soins de suite Services cliniques RSS DP appendicite DS sepsis DIM Le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) permet de médicaliser la comptabilisation de l’activité prise en compte. L’utilisation du PMSI, et donc de l’information médicale, est la pierre angulaire de ce nouveau système de tarification. Etablissements publics et privés. Il permet la description de l’activité médicale des établissements de santé. Il repose sur le recueil systématique de données médico-administratives minimales et normalisées contenu dans un résumé de sortie (RSS:résumé de sortie standardisé dans le champ MCO, RHS:résumé hebdomadaire standardisé dans le champ SSR ou RIS:résumé d’information standard, en psychiatrie), et sur le traitement automatisé de ces données. RSS: résumé de sortie standardisé Les données collectées font l’objet d’un classement par un algorithme de groupage. GHS: groupe homogène de séjour. Champ du PMSI: MCO : depuis les arrêtés du 20 septembre 1994 et du 22 juillet 1996, le PMSI concerne l'ensemble des établissements de santé, publics ou privés, qui développent une activité de soins de courte durée MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique). SSR : les établissements de soins de suite et réadaptation financés par dotation globale sont concernés par le PMSI-SSR depuis janvier 1998 et les établissements privés depuis juillet 2003. PSY : 200 établissements expérimentent le PMSI depuis 2003. Ce recueil concerne les structures d’hospitalisation psychiatriques. HAD : l’extension du PMSI à l’hospitalisation à domicile coïncide avec la mise en place de la T2A. La généralisation du recueil était prévue pour 2005. RSA GHM Appendicectomies compliquées DRASS Ministère, ARH GHS

Production des RSS (1) 3 Tout séjour hospitalier dans la partie court séjour donne lieu à un RSS Séjour mono-unité : RSS = RUM Séjour multi-unités : Plusieurs RUM Ordonnés chronologiquement par le médecin DIM Avant groupage 1 RSS RSS: résumé de sortie standardisé. Tout séjour hospitalier, effectué dans la partie court séjour d'un établissement, fait l'objet d'un Résumé de Sortie Standardisé-RSS – constitué d'un ou plusieurs Résumé(s) d'Unité Médicale (RUM). Un RUM est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité de soins MCO. Contient des informations administratives et médicales codées selon CIM 10 (diagnostics) et la CCAM (actes), Objets d'un traitement automatisé ENC: Initiée par la Circulaire du 28 février 1992 pour le PMSI MCO, l’étude nationale de coût a pour objet de calculer des coûts de référence par GHM à l'usage des services déconcentrés de l'Etat (DRASS et DDASS) et des établissements hospitaliers. Elle a également été initiée en SSR depuis l’année 2000. Les données de coûts sont fournies par des établissements volontaires. Dans le cadre de la tarification à l’activité (voir T2A), elle fournit les éléments nécessaires à l’élaboration des tarifs des GHS. Fondée sur la comptabilité analytique détaillée d'une quarantaine d'établissements, elle permettait le calcul d’un coût moyen, pour chaque GHM exprimé en Indice Synthétique d’Activité (ISA). Aujourd’hui, elle qualifie la base des tarifs pour chaque GHS. ISA: L'Indice Synthétique d'Activité est une unité d'oeuvre composite permettant de mesurer l'activité des unités de soins de courte durée MCO des établissements hospitaliers du secteur public. En fonction du nombre de points ISA qui lui sont attribués, chaque GHM se positionne sur l'échelle nationale de coûts relatifs des GHM. Cet indice n’est plus utilisé pour l’allocation de ressources dans le cadre de la tarification à l’activité (voir T2A).

Production des RSS (2) 4 Données administratives : numéro FINESS, numéro de RSS date de naissance, sexe code postal du lieu de résidence du patient numéro de l'unité médicale dates et modes d'entrée et de sortie dans l'unité type de mutation ou de transfert hospitalisation < 24 heures hospitalisation au cours des 30 jours précédents nombre de séances FINESS = Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux. Ce fichier répertorie tous les établissements sanitaires et sociaux auxquels est affecté un numéro "d'identification", appelé "Numéro FINESS".

RUM finalisé(1) 4

Production des RSS (3) 5 Données médicales : Codage standardisé CIM pour les diagnostics CCAM pour les actes Depuis le 1er janvier 2002 (CdAM utilisé depuis 1985) Les nomenclatures utilisées pour que le codage des informations médicales puisse bénéficier d’un traitement automatisé sont la classification internationale des maladies (CIM) de l’OMS pour les motifs de soins et la classification commune des actes médicaux (CCAM, publiée au JO) pour les actes.

CIM - 10 6 Caractéristiques Extensions Publiée par l’OMS en 1993 Utilisée dans le PMSI au 1er janvier 1996 21 chapitres classés par organe/appareil fonctionnel Codage alphanumérique Extensions 1996 à 2002 : PERNNS À partir de janvier 2003 : ATIH Utilisation obligatoire au 1er janvier 1997 La classification internationale des maladies est périodiquement actualisée par l’OMS. La 10ème version date de 1993. Utilisée dans le cadre du PMSI qu’à partir de janvier 1996. Afin de permettre une description plus précise de certains types de patients, les codes de la CIM10 sont enrichis d’extension élaborés par le pôle d’expertise et de référence national des nomenclatures de santé (PEENSS), de 1996 à 2002, puis par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) depuis janvier 2003. L’utilisation de la CIM10 pour coder les diagnostics dans les résumés de sortis standardisés (RSS), facultative à partir de 1995, est devenue obligatoire pour tous les établissements hospitaliers à partir du 1er janvier 1997 (pour les établissements hospitaliers participant à l’étude nationale de coûts à partir de janvier 1996 puis pour les autres établissements hospitaliers à partir du 1er janvier 1997). PERNSS = Pôle d’expertise et de référence national des nomenclatures de santé. ATIH = Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

CCAM 7 Obligatoire depuis le 1er janvier 2004 (V0bis) Remplace le CdAM Classement par grands appareils ou systèmes (et non par spécialités) 18 chapitres (grands appareils ou systèmes, actes sans précision diagnostique, gestes complémentaires) Chaque chapitre séparé en 2 : actes diagnostiques par grandes techniques puis organes actes thérapeutiques par organes puis actions La Classification communes des actes médicaux (CCAM) est l’outil de codage réglementaire des actes pour le PMSI depuis le 1er janvier 2004. La version actuelle est la version dite V0bis, publiée le 1er janvier 2003 et faisait suite à la version 0, parue le 1er janvier 2002. La version 1 présentera l’intérêt de fournir les éléments utiles à la tarification des actes. Elle remplira alors les objectifs initialement assignés à cette classification : remplacer le CdCAM pour le PMSI (publié en 1985) et la NGAP pour le paiement à l’acte des praticiens libéraux. Elle devient ainsi un système de codage des actes, commun à l’Etat et à l’Assurance Maladie. Cet objectif sera atteint lorsque les valeurs et règles de tarification des actes seront publiées (version 1). Elle représente une part importante de la CCAPS (CCA des professions de santé). Elle est utilisable depuis janvier 2002 dans le cadre du PMSI (version 0) ; la version actuelle (version 0bis) est d’utilisation obligatoire dans les établissements de santé depuis le 1er janvier 2004. Classement par grands appareils ou systèmes (et non par spécialités). 18 chapitres : 1 à 16 : grands appareils ou systèmes 17 : actes sans précision topographique 18 : gestes complémentaires ou modifications Chaque chapitre est séparé en 2 : actes diagnostiques par grandes techniques puis organes actes thérapeutiques par organes puis actions.

Classification en GHM 8 Tout RSS est classé dans un GHM Classement dérivé des DRGs Double homogénéité : caractéristiques médicales et durée (fortement corrélée au coût du séjour) Jusqu’en 2004 : comparaison budget global et activité A partir de 2004 : budget global remplacé par la T2A et le GHM permet d’obtenir un GHS en € La classification française en GHM est à l’origine une adaptation de la classification américaine des DRGs élaborée initialement par l’équipe du Pr Robert Fetter (université de Yale, Etats-Unis). Elle permet de classer les séjours hospitaliers dans des groupes présentant une double homogénéité en termes de caractéristiques médicales et de durée de séjour (fortement corrélée au coût du séjour). DRG: Le système de classification des "Diagnosis Related Groups" (Groupes apparentés par diagnostics), élaboré dans les années 70 aux Etats-Unis, repose sur le classement des séjours hospitaliers en un nombre volontairement limité de groupes caractérisés par une double homogénéité médicale et économique. La classification des GHM, ainsi que la plupart des autres classifications médico-économiques utilisées dans le reste du monde, est dérivée de ce système. La classification des DRGs, conçue initialement comme outil d’analyse de l’activité, a été utilisée dès 1983 par l’administration américaine pour procéder au paiement forfaitaire des séjours hospitaliers des personnes âgées et handicapées, prises en charge par le programme fédéral Medicare. Dans le secteur public hospitalier français, la classification en GHM est d’abord utilisée à des fins différentes; jusqu’en 2004, pour chaque établissement, il s’agissait de comparer la dotation budgétaire calculée à partir des outils du PMSI (GHM pondérés économiquement au moyen de l’ENC) et la dotation budgétaire réelle obtenue pour la même activité dans le cadre de l’enveloppe globale.

Algorithme de décision 9 Classement des RSS en GHM selon un algorithme de décision pré-établi "Logiciel groupeur« : ensemble de tests successifs sur les informations contenues dans un RSS  classement de chaque séjour dans un GHM et un seul Environ 700 GHM répartis dans 29 CMD Le classement des RSS en GHM s'opère selon un algorithme de décision pré-établi. A partir des variables médico-administratives du RSS, chaque séjour va aboutir dans un et un seul groupe de la classification GHM. Environ 700 GHM répartis dans 29 CMD. Groupage Il s’agit d’un processus de classement des recueils d’informations standard (RSS, RHS) dans des groupes homogènes médicoéconomiques. Il est réalisé par un "logiciel groupeur", le groupage se déroule en plusieurs phases : une phase de contrôle permet de vérifier la cohérence des résumés et de leur séquencement (notamment en MCO lors d'un séjour multi-unité). En MCO, il existe une phase de fusion qui détermine le RUM porteur du DP, élimine les informations redondantes et ne conserve que celles qui vont être utilisées à la phase suivante. Ensuite, une phase de groupage proprement dite, calcule, selon l'algorithme de décision concerné, le numéro du groupe homogène correspondant au résumé traité. Fonctions-groupage (FG) Propriété de l'Etat, ces modules informatiques sont à disposition des sociétés de service développant les "logiciels groupeurs" adaptés respectivement aux différents champs du PMSI. L'évolution des procédures de soins, des nomenclatures ainsi que l'amélioration des classifications (des GHM et des GHJ) induisent une actualisation régulière de ces modules. CMD La classification PMSI-MCO est structurée en 27 Catégories Majeures, dont 23 Catégories Majeures de Diagnostics. Chacune des CMD englobe la totalité des affections relatives à un système fonctionnel. Les séjours de moins de 2 jours (anciennement : de moins de 24 heures) sont affectés dans une catégorie particulière, la CM.24, tandis que les CM25, 26 et 27 accueillent respectivement les séjours pour "maladies dues au VIH", "traumatismes multiples graves" et "transplantations d'organes". Les séjours d'au moins 2 jours sont affectés à l'une des CMD numérotée de 01 à 23 en fonction du diagnostic principal contenu dans le résumé de séjour. Les CM et CMD sont subdivisées en plusieurs GHM selon le diagnostic et/ou les actes effectués.

CMD 10 CMD24 CMD25 CMD26 CMD27 CMD 01...23 RSS ambulatoire RSS séances Avec séance ou < 2 jours DATE D’ENTREE = DATE DE SORTIE RSS ambulatoire CMD25 Infection VIH RSS ambulatoire RSS DA ou DP avec VIH CMD26 Trauma multiples graves RSS ambulatoire RSS DA ou DP trauma multiple Il existe un arbre de décision par Catégorie Majeure de Diagnostic. L'ensemble de ces arbres de décision constitue l'algorithme de la classification. L’orientation vers une CMD se fait selon le diagnostic principal retenu lors du séjour du patient. Diagnostic principal : diagnostic à la fin du séjour dans une unité médicale qui a mobilisé l'essentiel de l'effort médical et soignant Diagnostics associés : affections associées au DP, complications de celui-ci ou de son traitement CMD27 greffes Actes de transplantation RSS ambulatoire RSS CMD 01...23 Neuro pneumo digestif ... locomoteur DP SPECIFIQUE D’UNE CMD RSS ambulatoire RSS

CMA et âge 11 Complications/morbidités associées diagnostics susceptibles de classer le séjour dans un GHM plus lourd liste des CMA élaborée en recensant les DA dont la présence  la durée de séjour d’au moins 24 h dans > 75% des cas Si le RSS mentionne une CMA, il est orienté dans un GHM avec complication Âge Le classement tient également compte des comorbidités et de l’âge. Dans le PMSI MCO, les complications et morbidités associées sont les affections associées au diagnostic principal, complications de celui-ci ou de son traitement, dont la présence induit une augmentation significative du coût du séjour. Si le RSS mentionne une CMA, il est orienté dans un GHM avec complication, à condition que cette subdivision existe.

Exemple (1) 12 Femme de 62 ans, 8 jours en service de chirurgie digestive pour une hernie ombilicale Cancer du sigmoïde opéré RSS : CIM10 (DP) : K.43.9 « autres hernies abdominales de la paroi antérieure, SAI » CCAM (acte) : LMMA009 « cure hernie abdominale, > 16 ans, sans prothèse abd » Liste des CMA : C18.7 « tumeur maligne du colon sigmoïde » Groupage : 06C11W A l’issue de ce séjour, figurent dans le RSS: - le DP, repéré dans la CIM 10: « autres hernies abdominales de la paroi antérieure, SAI », code K43.9 - l’acte, repéré dans la CCAM: « cure hernie abdominale, > 16 ans, sans prothèse », code LMMA009 - la CMA (liste dans le manuel des GHM) (l’antécédent de chirurgie abdominale a probablement compliqué cette intervention-ci): C18.7: « tumeur maligne du colon sigmoïde » A partir de ces données, le logiciel groupeur classe ce séjour dans le GHM 06C11W (C pour chirurgie, M pour médical)

Exemple (2) 13 Le manuel des GHM : 29CMD Listes de dg, actes et GHM Que fait le logiciel? Il existe une version électronique du Manuel des GHM (3 volumes, environ 1000 pages au total), avec notamment les 29 CMD. Chacune comprend: Des listes de diagnostic Des listes d’actes Une liste des GH%

Dans le cas de notre patiente (cure de hernie), CMD06: « affection du tube digestif »

Le DP de notre patiente avait le code K43 Le DP de notre patiente avait le code K43.9, que l’on cherche dans les listes de diagnostics de cette CMD06. Il appartient à la liste D0608.

On fait de même avec l’acte: on recherche l’acte LMMA009 dans les différentes listes d’actes de la CMD06. Il appartient ici à la liste A049.

On repère ensuite dans la liste des GHM où est citée soit la liste des actes repérée (en priorité) soit la liste des diagnostics, ici on repère la liste A049. La patiente avait 62 ans (donc > 17 ans), une CMA: son séjour est donc classé dans le GHM 06C11W (C pour chirurgie).

Voici l’algorithme de décision dont on a parlé précédemment, qui reprend ce que nous venons de faire.

Groupage automatisé 14 Logiciel groupeur situé au DIM Adapté de son homologue américain par le CNEH 1990, DH : mise à disposition des développeurs du module indispensable au groupage (pour éviter logiciels groupeurs concurrents) CNEH: Centre national d’expertise hospitalière. DH: Direction des hôpitaux.

Production des RSA 15 La transmission d’informations médicales à la direction où à l’extérieur de l’établissement s’opère sur la base des RSA Obtenus par transformation des RSS (anonymisation, par le logiciel GENRSA, propriété de l’Etat) Transmission des RSA : depuis 2004 (T2A) le calendrier de remontés des données est modifié Transfert par le biais d’une plate-forme e-pmsi dont le fonctionnement est décrit sur le site de l’ATIH RSA = résumé de sortie anonyme. GENRSA: logiciel générateur de résumés de sortie anonymes.

Conservation des RSS 16 « dans chaque établissement le médecin chargé de l’information médicale sauvegarde le fichier de RSS groupés qui est à l’origine du fichier de RSA et assure la conservation de la copie produite » (arrêté du 20/09/1994) « la durée minimale de conservation des fichiers semestriels de RSS groupés est de quatre ans » et elle ne peut en principe excéder cinq ans (arrêté du 20/09/1994)

Confidentialité 17 Données protégées par le secret professionnel DIM sous l’autorité d’un médecin Rôle en matière de centralisation des informations médicales prévu par l’article L.710.5 du code de la santé publique Création des fichiers et traitement des données soumis à l’avis préalable de la CNIL Anonymisation irréversible: impossible de remonter au patient Les données médicales recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel. Le Service ou Département d'Information Médicale - DIM - qui organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales, est placé sous l'autorité d'un médecin. Son rôle en matière de centralisation des informations médicales est prévu par l'article L.710.5 du code de la santé publique. La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés - CNIL.

GHS 18 Groupes Homogènes de Séjours : Dans le cadre de la T2A, le groupe homogène de séjour (GHS) est la donnée « facturable » du GHM A un GHM correspond un GHS 3 exceptions où 1 GHM  plusieurs GHS : dialyse, IVG, soins palliatifs

Fin de notre exemple: le GHM 06C11W correspond à une valorisation pour l’hôpital de 5014,51 euros.

= Conclusion G.H.M. G.H.S. 20 Groupes homogènes de malades PMSI T2A G.H.M. Groupes homogènes de malades G.H.S. Groupes homogènes de séjours = 1 GHM = 1 GHS = 1 tarif