Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 1 PNA CC SPILF 1990 CC SPILF 1990 RPC ANDEM nov 1995 (femme 15 à 65 ans) RPC ANDEM nov 1995 (femme 15 à 65 ans) Antibiolor 2009 Antibiolor 2009 …et AFSSAPS juin2008 …et AFSSAPS juin2008

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 2 Un diagnostic clinique Lombalgie (le + svt) unilatérale (inconstante) Lombalgie (le + svt) unilatérale (inconstante) Fièvre > 38° (parfois isolée +++) Fièvre > 38° (parfois isolée +++) Signes urinaires inconstants (60%) Signes urinaires inconstants (60%) Signes digestifs fréquents (diagnostic différentiel GEA) parfois au 1 er plan Signes digestifs fréquents (diagnostic différentiel GEA) parfois au 1 er plan Difficile chez la PA (PNA compliquée) Difficile chez la PA (PNA compliquée)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 3 Le Bilan biologique BU : suggère le diagnostic (ou l’élimine) BU : suggère le diagnostic (ou l’élimine) ECBU ECBU (créat : JB!) (créat : JB!) Hémoc si forme « sévère » mais ce n’est synonyme Hémoc si forme « sévère » mais ce n’est synonyme  Ni de forme compliquée  Ni de mauvais pronostic  (donc inutile ? JB)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 4 Le Bilan initial : l'ECBU++ Le moment du recueil Le moment du recueil  Idéal : le matin  À défaut : > 3 heures après la dernière miction  En dehors des règles (ou tampon)  Avant antibiothérapie La technique de recueil La technique de recueil  Lavage des mains  Toilette soigneuse (savon)  Rinçage  Recueil 2 ème jet (éliminer 20ml)  Au labo dans les 2 heures ou conservation < 12 heures à 4°…donc quasi impossible à la campagne durant le WE

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 5 L'interprétation : pas si facile ! (antibiolor) Leuco et germes > 10 4 Leuco et germes > 10 4 Interprétation selon Interprétation selon  Le nb de germes (UFC/ml)  Le niveau de pathogénicité  Le nb d'espèces isolées  Et le contexte (inf nosocomiale ?)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 6 Et l’imagerie ? Eliminer un obstacle++ Eliminer un obstacle++ Echo (reins + vessie) : 24 heures Echo (reins + vessie) : 24 heures A OUBLIER : A OUBLIER :  l’abdomen SP (irradiation sans bénéfice supplémentaire / écho)  L’UIV Pas de TDM…en 1 ère intention Pas de TDM…en 1 ère intention

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 7 PNA simple..mais récidivante Reflux ?? (rare chez l’adulte ) : cystographie (sur avis spécialisé) Reflux ?? (rare chez l’adulte ) : cystographie (sur avis spécialisé)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 8 Critères d'hospitalisation ? Signes de gravité : Signes de gravité :  Instabilité tensionnelle  Choc  Hypothermie  Défense abdominale ou lombaire  (hémoc + n’est pas un signe de gravité) Obstacle sur les voies urinaires Obstacle sur les voies urinaires (grossesse : mais ce n’est pas une PNA simple) (grossesse : mais ce n’est pas une PNA simple)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 9 PNA simple : critères d’ hospitalisation…suite Forme hyperalgique Forme hyperalgique Doute Doute  diagnostique  diagnostique  sur une pyélonéphrite compliquée Le contexte social : Le contexte social :  bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ;  conditions socio-économiques médiocres ;  doute sur l’observance du traitement. Vomissements rendant le traitement par voie orale impossible (mais ceftriaxone..) Vomissements rendant le traitement par voie orale impossible (mais ceftriaxone..)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 10 Rappel FQ: AMM # reco Levofloxacine : AMM mais chère et sans intérêt (ASMR V) Levofloxacine : AMM mais chère et sans intérêt (ASMR V)  : non recommandée Nor, lomé et péfloxacine : AMM mais non reommandée Nor, lomé et péfloxacine : AMM mais non reommandée  Peflo : toxicité tendineuse > autes FQ  Nor et Lomé : « moindre actvité » (sur critères pharmacocinétiques)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 11 FQ et résistances « Une prescription antérieure de moins de 6 mois, quelle que soit l’indication initiale, expose au risque de sélection de souches moins sensibles »

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 12 Les C3G Ceftriaxone 1 g/j(IM,IV ou SC) en une injection Ceftriaxone 1 g/j(IM,IV ou SC) en une injection Cefotaxime ( Claforan®) 1 g 3 fois par j (IM,IV) pas mieux Cefotaxime ( Claforan®) 1 g 3 fois par j (IM,IV) pas mieux Cefixime per os : NON (en tt probabiliste) Cefixime per os : NON (en tt probabiliste)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 13 PNA : suite PNA simple mais d’évolution défavorable : ECBU de contrôle ECBU de contrôle Uro scanner Uro scanner

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 14 PNA : traitement Initial probabiliste : monothérapie au choix : Initial probabiliste : monothérapie au choix :  C3G IM ou SC ou  FQ (pas de FQAP) Relais après antibiogramme++ Relais après antibiogramme++  Amox +/- ac clav  Cefixime  Cotrimoxazole  FQ

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 15 PNA : traitement durée totale FQ : 7 jours FQ : 7 jours Autres molécules : 10 à 14 jours Autres molécules : 10 à 14 jours Pas d’ECBU de contrôle Pas d’ECBU de contrôle

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 16 PNA Simple : à retenir pour la pratique ECBU : prélèvement et interprétation soigneux ECBU : prélèvement et interprétation soigneux Tt probabiliste : quinolones ou C3G inject Tt probabiliste : quinolones ou C3G inject Les quinolones 7 jours Les quinolones 7 jours L'imagerie rapide.. mais ni d’abdomen SP ni UIV L'imagerie rapide.. mais ni d’abdomen SP ni UIV

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 17 PNA compliquée En pratique : En pratique :  L’homme (PNA : cf. prostatite)  La femme enceinte  Les personnes à risque Age Age Immunodépression Immunodépression Uropathies… Uropathies… Défaillances viscérales Défaillances viscérales Diabète.. Diabète.. Clinique (PA++) Clinique (PA++)  Polymorphe et atypique  Douleurs abdo  Apyrexie possible (30%)

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 18 PNA compliquée Prise en charge en ambulatoire possible (suivi rapproché) Prise en charge en ambulatoire possible (suivi rapproché) Bio : Bio :  ECBU et contrôle ++72 heures et 3 à 4 semaines après la fin du traitement  Hémoculture (indicateur de gravité)  Créat  NF  « marqueurs inflammatoires »

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 19 PNA compliquée : prise en charge  Uro scanner en urgence et tt urologique si nécessaire (drainage..) écho par défaut  Mêmes molécules que PNA simple mais durée à moduler selon la gravité : 14 à 21 jours  ECBU de contrôle systématique à 72 heures et 4 à 6 semaines après la fin du tt

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 20 PNA compliquée : bithérapie ? Rares indications (à l’hôpital...HAD) Rares indications (à l’hôpital...HAD)  Aminoside : la meilleure pénétration intra rénale  Formes sévères  3 jours si obstacle….avant drainage

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 21 Le recours au spécialiste Une anomalie urologique Une anomalie urologique Une récidive Une récidive Un terrain à risque Un terrain à risque

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 22 Et la PNA de l’homme ? = PNA compliquée….OU PROSTATITE ! = PNA compliquée….OU PROSTATITE !

Cisprilor 19 septembre 09 Nancy. PNA. J.Birgé 23 PNA compliquée : à retenir absolument Homme : cf. prostatite Homme : cf. prostatite Prise en charge ambulatoire possible Prise en charge ambulatoire possible Hémoculture Hémoculture Uroscann Uroscann L'ECBU de contrôle si PNA compliquée L'ECBU de contrôle si PNA compliquée Durée tt selon gravité : 10 à 21 jours… Durée tt selon gravité : 10 à 21 jours…