SSPI Vous avez la responsabilité en SSPI d’un patient de 45 ans ASA 1, arthroscopie genou gauche réalisée sans problème. Il a un redon: traces de sang. Anesthésie: Propofol, Sufentanyl et Atracurarium fait à l’induction il y a 45 min; avec une petite ré injection de curare il y a 30 min Intubation sans problème . Entretien de l’anesthésie par Sévorane. Il a reçu en per opératoire il y a 30min, 1gr de paracétamol , et 100 mg de Profénid* en mini perfusion. Il est encore intubé en ventilation spontanée efficace Votre prise en charge ?

VOTRE PRISE EN CHARGE Surveillance des paramètres vitaux: Conscience , Ventilation , Circulation…. Les Moyens: Les signes cliniques ( couleur , chaleur …) Les signes para cliniques: SpO2 et oxygénothérapie ( ballon souple, O2 réglé ) Scope et brassard à tension Capnomètre ( il est intubé ! ), VT , FR Les objectifs: - Extubation Prise en charge de la douleur Il s’agit d’une intervention courte , d’un patient ASA 1 à priori pas d’autres soucis prévisibles (T° , glycémie, saignement)

Le réveil Après 15 min, le patient commence à s’agiter , à balancer la tête de gauche et de droite, il ne répond pas à vos questions de façon claire ( simples : nom , prénom , savez vous ou vous êtes … ), il ne semble pas avoir mal … La température est à 36° , TA 12/7 , FC 90 SpO2 100% ( il est sous O2) Fréq. resp 30 , VT semble faible ( ballon souple de 2L se vide très partiellement à chaque inspiration ) capnie 20 mmHg

A quoi pensez vous ? Persistance de l’effet des médicaments de l’ anesthésie !!!!!! Regarder les produits reçus dans le dossier d’anesthésie: Hypnotique, morphiniques , curare et l’heure de la dernière injection Le patient a reçu sa dernière dose de morphinique il y a 60min et une petite dose de curare il y a 30 min. Il s’agit peut être d’une curarisation résiduelle ! (La morphinisation résiduelle : grand VT à fréquence faible) La curarisation résiduelle: petit VT à fréquence rapide ) Il peut aussi se réveiller et ne plus supporter le tube dans sa trachée Que faîtes vous ?

QUE FAîTES VOUS ? Recherche des signes de décurarisation cliniques: Head lift test ( décoller la tête du plan du lit pendant 5 sec) Faire serrer la main ….faire déglutir la salive sur tube… La coopération du patient n’est pas toujours optimale ! Signes para cliniques éventuellement: Placer le moniteur de décurarisation ???? NE PAS EXTUBER : il y a curarisation résiduelle ?????? Appel du MAR Préparer les drogues de décurarisation : atropine/prostigmine Préparer le masque facial , expliquer le tout au patient ! Le MAR peut aussi décider de ré-endormir le patient et d’attendre la dé curarisation spontanée ( hypothermie, asthme ……)

Ce patient a été dé-curarisé avec atropine/prostigmine IV par le MAR. Vous vous préparez à l’extuber : Que vérifiez vous ? - Les constantes cliniques - Le matériel

L’extubation est faite Sous 02 au masque facial , les constantes respiratoires sont bonnes et il est calme. Après un quart d’heure, le patient commence à se plaindre de douleur au genou gauche. Au bout de 10 min les douleurs deviennent fortes > 6 EVA. Que faîtes vous ? Vous regardez bien sûr la feuille de prescription post opératoire Vous regardez aussi le genou du patient ( pansement, redon , saignement..)

Le pansement est propre . Les prescriptions mentionnent: Titration morphine: 2mg/7min , si EVA > 3 C’est donc ce que vous allez faire. 10 mg de morphine diluée avec du sérum physiologique dans une seringue de 10ml , soit 1mg/ml Vous injectez 2mg toutes les 7min en évaluant la douleur régulièrement( et les effets secondaires éventuels) Au bout de 16 mg de morphine votre patient va mieux

Vous envisagez la sortie de ce patient de la SSPI Mais le patient recommence à se plaindre !!!!!! Avant de refaire de la morphine IV - Vous regardez le redon - Vous regardez le pansement Le redon a donné 400 ml de sang en 15min Le pansement est rouge et fuit par les cotés…. Que faites vous ?

Que faites vous ? Vous devez prévenir le MAR avant de laisser partir le patient Le chirurgien doit être alerté aussi , par le MAR ou par IDE de SSPI Une douleur rebelle peut être le signe d’une complication chirurgicale en SSPI : hémorragique ici

Le MAR est passé et il a prévenu le chirurgien, qui est venu voir le patient : Fausse alerte, mais on doit le garder un peu plus longtemps en SSPI, le redon en siphonnage Pendant ce temps le patient , inquiet, a reçu encore 10 mg de morphine et il est calme , très calme………… trop calme maintenant !!!!!! Le patient s’endort le plus souvent et répond par un grognement à votre stimulation verbale à forte voix ! quelle la signification de cette somnolence ? Il est difficile à réveiller, même en le pinçant !!!!! fréquence respiratoire <8 , et parfois pauses respiratoires SURDOSAGE EN MORPHINIQUE ????????

Que faire en cas de surdosage en morphinique ? Arrêter le morphinique Stimulation du patient et appeler de l’aide Oxygènothérapie Administration de Naloxone* ( NARCAN) une ampoule de 1ml , soit 0, 4 mg , à diluer avec 9ml de sérum physiologique ou de sérum glucosé à 5% ou EPPI On obtient une dilution de 0,04 mg/ml Administration en titration : 1ml (0,04 mg) / 2min pour une fréquence respiratoire > 10/min