TRAITEMENT DE LA DOULEUR C TRAITEMENT DE LA DOULEUR C. WAINTROP Service d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Louis

TRAITEMENT DE LA DOULEUR Douleurs liées à l ’installation Douleurs liées à l ’intervention Douleurs préexistantes

TRAITEMENT DE LA DOULEUR. Débuter en peropératoire TRAITEMENT DE LA DOULEUR Débuter en peropératoire Consultation d ’anesthésie

EVALUATION DE LA DPO OUTILS : Autoévaluation Hétéroévaluation CHOIX DE L ’OUTIL FREQUENCE DES EVALUATIONS QUI EVALUE ? INDICE DE SATISFACTION

AUTOEVALUATION La règle Echelle Visuelle Analogique (EVA): Outil de référence, graduée de 0 à 100 mm Echelle Numérique (EN) de 0 à 100 Echelle Verbale Simple (EVS) à 4 items: 0 = Douleur absente 1 = Douleur faible 2 = Douleur modérée 3 = Douleur intense

HETEROEVALUATION Niveau 1: Patient calme sans expression verbale ou comportementale de douleur. Niveau 2: Patient qui exprime sa douleur verbalement ou par son comportement. Niveau 3: Manifestations extrêmes de douleurs, agitation majeure non contrôlée, cris, pleurs, prostration, immobilité, repli du patient sur lui-même.

CHOIX DE L ’OUTIL D ’EVALUATION En consultation d ’anesthésie ou en visite pré-anesthésique Information et explication Noter sur la feuille de consultation d ’anesthésie

FREQUENCE DES EVALUATIONS (I) En USPI De l ’arrivée jusqu ’à la sortie, toutes les 5 ou 10 minutes si titration morphine, sinon toutes les heures Sortie de l ’USPI si EN (ou EVA) < 40, EVS 0 ou 1, niveau 1 à l ’hétéroévaluation

FREQUENCE DES EVALUATIONS (II) Dans les services de chirurgie Pour les antalgiques morphiniques : Toutes les 4 heures et dans l ’heure suivant l ’administration de morphiniques et toutes les 15 minutes dans l ’heure suivant une modification thérapeutique Pour les antalgiques non morphiniques : Toutes les 4 heures les premières 24 heures post-opératoires

DUREE DES EVALUATIONS Pendant les 48 premières heures post-opératoires Jusqu’à une EN et EVA < 30, une EVS < 2, un niveau 1 à hétéroévaluation pendant 48 H.

QUI EVALUE ? Infirmier(e)s, aide-soignant(e)s, chirurgiens, anesthésistes, kinésithérapeutes.

INDICE DE SATISFACTION « Etes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur post-opératoire ? » 1 = Très satisfait 2 = Satisfait 3 = Moyennement satisfait 4 = Insatisfait Indice fait tous les matins par l ’infirmier(e) du patient

THERAPEUTIQUES ANALGESIQUES EN PERIODE POST-OPERATOIRE Rappel des consignes de l ’OMS Analgésiques les plus utilisés en DPO Surveillance du traitement morphinique: Score respiratoire Score de sédation Fréquence de ces scores Arbre de décision Traitement des effets indésirables

RAPPEL DES CONSIGNES DE L ’OMS (I) Règles de prescription Administration à heures fixes Prescriptions personnalisées Voie d ’administration la plus simple Respect des paliers de l ’OMS Prescriptions détaillées

RAPPEL DES CONSIGNES DE L ’OMS (II) Classification des analgésiques Antalgiques du palier I = non opioïdes Paracétamol (IV ou per os), Chlorhydrate de néfopam (IV) Antalgiques du palier II = opioïdes faibles Tramadol (IV ou per os), Codéine (per os), Dextropropoxyphène (DTPP) per os Antalgiques du palier III = opioïdes forts Agonistes purs: morphine, fentanyl, sufentanil Agonistes partiels et agonistes antagonistes: nalbuphine, buprénorphine

RAPPEL DES CONSIGNES DE L ’OMS (III) Stratégies thérapeutiques Ne pas mélanger des antalgiques de même palier Possibilité d ’associer 2 antalgiques de palier différent Ne pas associer opioïdes agonistes (faibles ou forts) et buprénorphine Intérêt des adjuvants

RAPPEL DES CONSIGNES DE L ’OMS (IV) Les adjuvants ou co-analgésiques Les AINS: Kétoprophène ( IV, per os) Les antispasmodiques ( IV, peros) Les corticoïdes

ADJUVANTS PEROPERATOIRES DE L ’ANALGESIE POSTOPERATOIRE Clonidine (4 /kg à induction suivis de 1 à 2 /kg/h) Sulfate de magnésium ( 2 à 3 g à induction suivis de 0,5 à 1 g/h) Kétamine ( 0,15 à 0,5 mg/kg avant la chirurgie) Perfusion IV de lidocaïne ( 1,5 mg/kg suivis de 2mg /kg/h)

Analgésiques les plus utilisés en DPO (I) Paracétamol IV et per os 60 mg/kg/j 1g de paracétamol =1g de Perfalgan® (= 2 g de propacétamol = 2g de Prodafalgan® ) CI: Allergie, insuffisance hépatique Association: + DTPP = Diantalvic®(per os) 6 gélules /24H + Codéine = Efferalgan codéiné® ou Dafalgan codéiné ® (per os) 4 à 6 cps/ 24H

Analgésiques les plus utilisés en DPO (II) Néfopam ( Acupan) IV 20 mg/4H CI: Enfant, convulsions, troubles urétroprostatiques, glaucome Tramadol ( Topalgic ) IV ou per os 1 à 1,5 mg/kg/j CI: IMAO, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance respiratoire, allaitement, épilepsie

Analgésiques les plus utilisés en DPO (III) AINS = Adjuvants Kétoprophène ( Profénid ®):200mg/24H IV ou per os CI: Ulcère, troubles de l ’hémostase, asthme, polypes nasaux, grossesse, insuffisance cardiaque, diurétiques, IEC, lithium, méthotrexate, allergie, cirrhose décompensée, âge > 75 ans Durée de traitement < à 7 jours

Analgésiques les plus utilisés en DPO (IV) Chlorhydrate de morphine TT de référence des D par excès de nociception Analgésique d ’action centrale et périphérique Posologie moyenne = 1mg/kg/j En IV (titration et PCA), en SC toutes les 4 à 6 H En intrathécale ou par voie péridurale Effets indésirables: Somnolence (Score S), dépression respiratoire (Score R), nausées ou vomissements, ralentissement du transit, rétention d ’urines, prurit, hypotension artérielle, myosis Donc SURVEILLANCE +++

Surveillance du traitement morphinique (I) Score respiratoire R0 = respiration régulière et fréquence respiratoire > 10 cycles/min R1 = ronflement et fréquence respiratoire > 10 cycles/min R2 = respiration irrégulière, obstruction, tirage et/ou fréquence respiratoire < 10 cycles/min R3 = pauses, apnées

Surveillance du traitement morphinique (II) Score de sédation S0 = éveillé S1 = somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Surveillance du traitement morphinique (III) Fréquence des scores Score respiratoire et score de sédation: Toutes les 4 H et toutes les 15 min dans l ’heure suivant une modification thérapeutique.

Surveillance du traitement morphinique (IV) Si R = 2 ou 3 et/ou S = 3: Arrêt morphine, O2, appel anesthésiste, stimuler le patient, préparer 1 ampoule de naloxone (Narcan®), 1ml = 0,4 mg dans 10 ml de Nacl 0,9% = 0,04 mg/ml, Injecter: 5 ml du mélange (= 0,2 mg) IVL si R = 3, ou ml par ml (0,04mg par 0,04mg) du mélange si R = 2 et/ou S = 3 jusqu ’à obtenir FR > 10 cycles/min

TRAITEMENTS DES EFFETS SECONDAIRES Fait intégralement partie de la prise en charge de la DPO Nausées ou Vomissements: métoclopramide (Primpéran®) 10 mg IV ondansétron (Zophren®) 0,1 mg/kg IV dropéridol (Droleptan®) 0,5 à 1 mg IV toutes les 4 H ou 0,05 mg par mg de morphine en PCA Prurit et Rétention d ’urines: faibles doses de Narcan® (titration)

SURVEILLANCE D ’UN TT MORPHINIQUE 4 Indicateurs Evaluation de la douleur (EN, EVA, EVS et/ou hétéroévaluation) Score de sédation (S0, S1, S2, S3) Score respiratoire (R0, R1, R2, R3) Indice de satisfaction (1, 2, 3, 4)

SURVEILLANCE D ’UN TT NON MORPHINIQUE 2 Indicateurs Evaluation de la douleur (EN, EVA, EVS et/ou hétéroévaluation) Indice de satisfaction (1, 2, 3, 4) + Dans tous les cas les effets indésirables (V, N, P, RU)

STRATEGIES ANALGESIQUES (I) Administration discontinue d ’analgésiques Paracétamol IV puis per os pour des D. faibles  DTPP ou codéine per os pour des D. modérées  adjuvants pour des D. faibles à modérées ( + AINS après chirurgie à forte composante inflammatoire)  morphine SC pour des D. modérées à fortes en systématique de préférence

STRATEGIES ANALGESIQUES (II) Titration de la morphine en USPI, au mieux toutes les 5 min, en IV, 2mg si > 65 ans, 3 mg si < 65 ans jusqu ’ à EN < 30 puis : relais par PCA IV ou par voie SC toutes les 4 heures

STRATEGIES ANALGESIQUES (III) Morphine en SC Injections systématiques toutes les 4 heures , 1mg/kg/24h en moyenne, en diminuant les doses de 50% chez les sujets âgés 7,5 mg toutes les 4H pour un adulte de 40 à 60 kg 10 mg toutes les 4h pour un adulte de 60 à 100 kg Injections non systématiques mais en fonction des évaluations, appliquer le protocole suivant:

Morphine SC en fonction de la douleur et de l ’apparition d ’une dépression respiratoire EVS 2ou3 non surveillance prévue oui S= 0 ou1 non évaluer fction resp. Fr. Resp >10/min non si Fr. Resp.10/min ou S = 2 ou 3 oui Naloxone IV 0,4mg O2, appel anesth. PAS > 100 mm hg non Appel anesth. Délai 1H depuis la non Attendre le délai d ’une H dernière injection SC Administration SC de 2,5mg de morphine Attendre 1 heure

STRATEGIES ANALGESIQUES (IV) Analgésie Controlée par le Patient ( PCA) IV Technique de titration continue par le patient Assure un soulagement partiel (EVA entre 30 et 40) sur les douleurs spontanées Bon indice de satisfaction Sélection et information des patients Mise en service en USPI (1mg/ml, dose du bolus, période réfractaire et nombre de bolus/H prescrits en USPI)

STRATEGIES ANALGESIQUES (IV) Analgésie Contrôlée par le Patient ( PCA) IV Surveillance: Dans les services pour les patients ASA I et II En USPI pour les patients ASA III et IV

STRATEGIES ANALGESIQUES (IV) Analgésie périmédullaire Analgésie de bonne qualité sur les douleurs spontanées et provoquées Voie intrathécale en injection unique Voie péridurale avec cathéter, en injection continue, en bolus (1 à 2 fois / 24H), ou en PCEA Administration de morphiniques, d ’anesthésiques locaux ou d ’une association des 2: bupivacaïne (Marcaïne) + morphine, fentanyl ou sufentanil

STRATEGIES ANALGESIQUES (VII) Analgésie périmédullaire Surveillance en USPI: Risque de dépression respiratoire tardive (jusqu ’à 18 H après administration de morphine) Rétentions d ’urines plus fréquentes Surveillance du cathéter

STRATEGIES ANALGESIQUES (VIII) Anesthésie locale Administrations locales Pariétales, péritonéales et intra-articulaires Bupivacaïne, lidocaïne adrénalinée Administrations locorégionales Bloc ilio-inguinal, crural ou du plexus brachial

CONCLUSION Prise en charge et efficacité du TT de la DPO: Evaluations Stratégie analgésique Prescriptions détaillées, personnalisées, appliquées Conditions de sécurité absolue Traitement des effets indésirables But: meilleur confort possible pour le patient