SURFACTANT ET SDRA CHEZ L’ADULTE Géraldine Dessertaine

Le surfactant : Définition Liquide formant un film très mince qui tapisse la face interne des alvéoles pulmonaires. Secrété par les pneumocytes II (grandes cellules alvéolaires granuleuses)

Le Surfactant : composition 90 % de phospholipides (DiPalmitoylPhosphatidylCholine) - 10% de protéines : SPA – SPD = hydrophile, Antigénique SPB – SPC = hydrophobe Warren WH ; CCM 1998

Le Surfactant : Rôle Fonctions standards : - Mécanique ventilatoire -  tension superficielle - rôle dans P/V (compliance) - prévention du collapsus et atéléctasies -  shunt Autres fonctions : - Défense immunitaire (SPA +++) - Activité antioxydante, transport mucociliaire Frerking I ; ICM 2001

Dès 1977, on parle de perte du film élastique dans le SDRA Le Surfactant et SDRA Dès 1977, on parle de perte du film élastique dans le SDRA Inhibition du surfactant > - altération de la membrane alvéolocapillaire (œdème) - altération directe des pneumocytes II - médiateurs inflammatoires - altération capillaire (fuite plasmatique des protéines du surfactant) Lachman ; ICM 1994 Au cours du SDRA :  SPA – SPB – SPC  formes moins actives (petits agrégats) Lewis JF ; AJRCCM 1994

Les différents types de Surfactant Surfactant Humain : Liquide amniotique Surfactant Naturel : - Bovin = SURVANTA, ALVEOFACT, INFASURF, SURFACTANT TA, CLSE - Porcin = CUROSURF Surfactant synthétique : - lipides = EXOSURF, ALEC (PUMACTANT) - lipides + protéines = KL4 (SPB) VENTICUTE (rSPC) Frerking I ; ICM 2001

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 1 ) Chez l’enfant : essentiellement pour MMH CUROSURF 200mg/Kg en bolus intratrachéal ( 2ml = 1200 € ) SURVANTA (attention effet corps étranger) Chez l’animal : de nombreuses études montrent un effet bénéfique sur des modèles de SDRA induits Lewis J ; AJRCCM 1999 Vasquez de Anda GF ; ICM 2001 - Etudes cliniques :

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 2 ) NOM ETUDE SURFACTANT MODE Administration RESULTATS SPRAGG Chest; 1994 6 patients CUROSURF 4g ( 50 ml ) Bronchoscope -  transitoire des échanges gazeux ANZUETTO NEJM ; 1996 Multicentrique Randomisée Double aveugle Prospective 725 patients EXOSURF 112mg/Kg/J 5 jours Aérosols ( Mortalité à J30, FiO2 ) AJRCCM ;2003 40 patients VENTICUTE 1 ml/Kg x 4 Ou 0,5 ml/Kg x 4 Instillation Mieux si  doses et durée

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 2 ) NOM ETUDE SURFACTANT MODE Administration RESULTATS SPRAGG Chest; 1994 6 patients CUROSURF 4g ( 50 ml ) Bronchoscope -  transitoire des échanges gazeux ANZUETTO NEJM ; 1996 Multicentrique Randomisée Double aveugle Prospective 725 patients EXOSURF 112mg/Kg/J 5 jours Aérosols ( Mortalité à J30, FiO2 ) AJRCCM ;2003 40 patients VENTICUTE 1 ml/Kg x 4 Ou 0,5 ml/Kg x 4 Instillation Mieux si  doses et durée Pourquoi ? - dose insuffisante : <5mg/kg/j Fonction type administration, PEEP, mode ventilatoire - type de surfactant : pas de protéine du surfactant

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 2 ) NOM ETUDE SURFACTANT MODE Administration RESULTATS SPRAGG Chest; 1994 6 patients CUROSURF 4g ( 50 ml ) Bronchoscope -  transitoire des échanges gazeux ANZUETTO NEJM ; 1996 Multicentrique Randomisée Double aveugle Prospective 725 patients EXOSURF 112mg/Kg/J 5 jours Aérosols ( Mortalité à J30, FiO2 ) AJRCCM ;2003 40 patients VENTICUTE 1 ml/Kg x 4 Ou 0,5 ml/Kg x 4 Instillation Mieux si  doses et durée

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 3 ) NOM ETUDE SURFACTANT Administration RESULTATS WALMRARTH AJRCCM; 1996 10 patients ALVEOFACT 300mg/kg Puis 200mg/Kg Bronchoscope + 15000$/pers GREGORY AJRCCM; 1997 Randomisée 59 patients SURVANTA 50 mg/Kg x 8 100 mg/Kg x 4 100 mg/Kg x 8 Instillation Pour 100mg x 4 Moins pour X8  FiO2 et mortalité WISWELL AJRCCM; 1999 12 patients KL4 75mg + 300 150mg + 300 bronchoscope  FiO2 WALMRATH AJRCCM ;2000 ( abstract ) Multicentrique Phase II 41 patients VENTICUTE 1 mg/Kg x 4 Ou 4mg/Kg puis 2mg x 3 ? Dose moyenne O2, durée de VM, survie

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 3 ) NOM ETUDE SURFACTANT Administration RESULTATS WALMRARTH AJRCCM; 1996 10 patients ALVEOFACT 300mg/kg Puis 200mg/Kg Bronchoscope + 15000$/pers GREGORY AJRCCM; 1997 Randomisée 59 patients SURVANTA 50 mg/Kg x 8 100 mg/Kg x 4 100 mg/Kg x 8 Instillation Pour 100mg x 4 Moins pour X8  FiO2 et mortalité WISWELL AJRCCM; 1999 12 patients KL4 75mg + 300 150mg + 300 bronchoscope  FiO2 WALMRATH AJRCCM ;2000 ( abstract ) Multicentrique Phase II 41 patients VENTICUTE 1 mg/Kg x 4 Ou 4mg/Kg puis 2mg x 3 ? Dose moyenne O2, durée de VM, survie

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 3 ) NOM ETUDE SURFACTANT Administration RESULTATS WALMRARTH AJRCCM; 1996 10 patients ALVEOFACT 300mg/kg Puis 200mg/Kg Bronchoscope + 15000$/pers GREGORY AJRCCM; 1997 Randomisée 59 patients SURVANTA 50 mg/Kg x 8 100 mg/Kg x 4 100 mg/Kg x 8 Instillation Pour 100mg x 4 Moins pour X8  FiO2 et mortalité WISWELL AJRCCM; 1999 12 patients KL4 75mg + 300 150mg + 300 bronchoscope  FiO2 WALMRATH AJRCCM ;2000 ( abstract ) Multicentrique Phase II 41 patients VENTICUTE 1 mg/Kg x 4 Ou 4mg/Kg puis 2mg x 3 ? Dose moyenne O2, durée de VM, survie

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 3 ) NOM ETUDE SURFACTANT Administration RESULTATS WALMRARTH AJRCCM; 1996 10 patients ALVEOFACT 300mg/kg Puis 200mg/Kg Bronchoscope + 15000$/pers GREGORY AJRCCM; 1997 Randomisée 59 patients SURVANTA 50 mg/Kg x 8 100 mg/Kg x 4 100 mg/Kg x 8 Instillation Pour 100mg x 4 Moins pour X8  FiO2 et mortalité WISWELL AJRCCM; 1999 12 patients KL4 75mg + 300 150mg + 300 bronchoscope  FiO2 WALMRATH AJRCCM ;2000 (abstract) Multicentrique Phase II 41 patients VENTICUTE 1 mg/Kg x 4 Ou 4mg/Kg puis 2mg x 3 ? Dose moyenne O2, durée de VM, survie

Le Surfactant : Thérapeutique ? ( 4 ) Facteurs influençants : - nature de l’agression (septique) - type de surfactant Exosurf (Anzuetto) : pas de protéine du surfactant KL4 et SURVANTA > Exosurf Sood SL ; AJRCCM 1996 S.naturel > S. synthétique chez l’enfant Jobe AH ;Lancet 2000 (pas de transmission virale) - dose et délivrance - ventilation associée - quand ? Lewis JF ; CCM 2003

Conclusion Recommandations pour la prise en charge du SDRA : Pas de surfactant McIntyre RC ; CCM 2000 Problèmes : coût, type de surfactant… Etude multicentrique randomisée en cours : Etude HL10 (surfactant synthétique avec protéine du surfactant) 200 mg/Kg/j pendant 5 jours Pas encore de résultats

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES LEWIS JF : AJRCCM . 1994 jul ; 150 : 123-30 SPRAGG RG : Chest . 1994 jan ; 105 : 195-202 SOOD SL : AJRCCM . 1996 feb ; 153 : 820-8 ANZUETTO A : NEJM . 1996 may ; 334 : 1417-21 WALMRATH D : AJRCCM . 1996 ; 154 : 57-62 GREGORY TJ : AJRCCM 1997 ; 155 : 1309-15 WARREN WH : CCM 1998 ; 26 : 1626-27 WISWELL TE : AJRCCM 1999 ; 160 : 1188-95 LEWIS J : AJRCCM 1999 ; 159 : 741-47 JOBE AH : The Lancet 2000 ; 355 : 1380-81 WALMRATH D : AJRCCM 2000 ; 161 : A379 FRERKING I : ICM 2001 ; 27 : 1699-1717 VASQUEZ DE ANDA GF : ICM 2001 ; 27 : 559-65 LEWIS JF : CCM 2003 ; 31 : S324-28 SPRAGG RG : AJRCCM 2003 ; 167 : 1562-66