Cancers des femmes mutées Pr J P Lefranc Service de chirurgie gynécologique Hôpital Pitié Salpetrière 1

5 à 10% des carcinomes mammaires sont considérés comme des formes héréditaires. Les CS liés à une mutation surviennent en moyenne 10 ans plus tôt que les formes sporadiques

Cancer du sein et mutation BRCA Avec les mutations BRCA, les risques de développer un cancer avant l’âge de 70 ans sont: Population générale mutation BRCA1 mutation BRCA2 cancer du sein 12% 65% 39% cancer ovarien 1.4% 45% 11%

Pronostic Pronostics comparables aux formes sporadiques? Mais quelques particularités: - plus de SBR III et triples négatifs si BRCA 1 - BRCA 2: tumeur souvent hormonodépendante - plus de formes multifocales/ milticentriques

Traitement locorégional Taux de rechute locale dans le lit tumoral non influencé par le statut BRCA. Taux de récidive (second cancer) homolatérale très élevé? (50% à 12 ans?). Toxicité de la radiothérapie non augmentée et efficacité équivalente.

Traitement locorégional Chirurgie conservatrice possible. Mais au vu: Du risque de second cancer homolatéral, De l’éventualité d’une mammectomie prophylactique controlatérale, il faut discuter une mastectomie totale (sous réserve des mêmes critères proposés pour une chirurgie prophylactique) en tenant compte du pronostic du premier cancer.

Traitement systémique Chimiosensibilité particulière en phase d’évaluation (taxanes et CE) mais problème des triples négatifs (pas de chimiothérapie optimale). Efficacité du tamoxifène conservée. Indications de chimiothérapie et hormonothérapie non modifiés par le statut BRCA+. Nature de la chimiothérapie non modifiée actuellement.

La chirurgie préventive L’ablation préventive du sein est un choix crucial. La mastectomie (ablation du sein) peut réduire le risque de plus de 95 % des cas. L’ablation des ovaires et des trompes réduit le risque de cancer du sein de 50 % chez les femmes avant la ménopause, et réduit le risque de cancer ovarien jusqu'à 95 % des cas chez les femmes post-ménopausées. Cependant, ces chirurgies n'éliminent pas totalement le risque.

Femme mutée atteinte d’un cancer du sein Mastectomie controlatérale préventive immédiate ou différée est envisageable Si mutation non connue mais histoire familiale évocatrice: consultation oncogénétique « en urgence » si possible avant le traitement local de la tumeur

Femme mutée indemne Mastectomie bilatérale prophylactique peut être envisagée après IRM mammaire: Risque résiduel très faible mais ne peut être exclu, surtout si conservation de la peau / PAM Avec reconstruction mammaire immédiate Surveillance clinique annuelle ou biennale, pas d’imagerie systématique Si absence de mastectomie bilatérale prophylactique: Surveillance IRM + mammo + écho annuelles à partir de 30 ans ou plus tôt en cas de forme très précoce dans la famille Proposer l’ovariectomie à partir de 40-45 ans selon BRCA Pas de traitement médical à visée prophylactique en France Pilule contraceptive, et THS si ovariectomie, non contre indiqués

Femme non porteuse d’une mutation BRCA1/2 mais à risque génétique probable Mastectomie bilatérale préventive: peut être envisagée Ne pas envisager l’annexectomie bilatérale préventive sauf en cas d’ATCD familial de cancer ovarien