Géronto-psychiatrie : la place des médecins généralistes Pr Laurent Letrilliart, Médecin généraliste & Université de Lyon 1

Une implication importante (Etude ECOGEN, 2012) Patients ≥ 60 ans 35,7 % des consultations Des contextes diversifiés Cabinet (86,0 % vs. 93,9 %)) Domicile EHPAD Durée moyenne de consultation 19,4 min. (vs. 16,7 min.)

Une prise en charge courante des comorbidités

Une proportion élevée de consultations avec problèmes psychologiques

Top 10 des problèmes psychologiques pris en charge % Dépression 33,6 % Perturbation du sommeil 27,2 % Trouble anxieux 13,1 % Démence 5,6 % Sensation d’anxiété 4,1 % Tabagisme 3,2 % Alcoolisme chronique 3,0 % Perturbation de la mémoire 2,0 % Maladie bipolaire 0,9 % Autre psychose

Top 6 des procédures de soins % Prescription médicamenteuse 81,5 % Examen clinique 29,9 % Education thérapeutique 25,5 % Education à la santé 5,2 % Demande avis spécialisé 3,0 % Procédure administrative 2,6 % 1,6 procédures de soins par problème psychologique

Troubles mnésiques et démences Recommandations HAS (2011) Diagnostic précoce, si troubles cognitifs (plainte du patient ou de l’entourage) symptôme potentiellement associé à un déclin cognitif (chute, syndrome confusionnel, AVC) Evaluation initiale par le médecin généraliste (MMSE, IALD simplifiée) si évaluation clinique normale : réévaluation à 6 ou 12 mois si suspicion de déclin cognitif : avis spécialisé Consultation mémoire diagnostic étiologique Annonce Suivi médical des aidants

Troubles mnésiques et démences Problèmes pratiques et éthiques Lacunes des recommandations pas de procédure explicite de diagnostic des troubles cognitifs Seuils ? Combinaison de tests ? pas de critères d’adressage pour bilan spécialisé Risques nombreux patients atteints de TCL dans la filière spécialisée erreurs de diagnostic Diagnostiquer à temps (« timely diagnosis ») (Brooker, IJGP, 2014) avant le stade démentiel intérêt des IADL (selon l’âge)

Troubles mnésiques et démences Perspective du généraliste Information sur les protocoles de recherche clinique parfois principale intervention proposée Communication hôpital-ville (Cadier, exercer, 2010) justification du diagnostic information du patient et de l’entourage Concertation thérapeutique (HAS, 2011) après 1 an de traitement associant le médecin généraliste Institutionnalisation si dépendance importante collaboration avec assistante sociale collaboration avec équipe gériatrique intérêt des équipes mobiles

Dépression Problématique Enjeux multiples risque suicidaire prescription médicamenteuse appropriée (AD, BZD) Diagnostic difficile pas de recommandations spécifiques formes masquée fréquentes (plaintes somatiques) intrication avec autres pathologies Démences, cancers, hypothyroïdie, déficit sensoriel… médicaments dépressogènes antihypertenseurs, corticoides… ralentissement psychomoteur physiologique

Dépression Perspective du généraliste Diagnostic orientation contexte (environnement, évènements), évolution avis de l’entourage (aidants, soignants) outils mini GDS (4 items) et GDS (30 items, 10-15 min.) épreuve thérapeutique évaluation du risque suicidaire avis spécialisé psychiatre, neurologue, gériatre Traitements Médicaments antidépresseurs tolérance (hyponatrémie, hypotension, interaction AVK…) Interruption Accès psychothérapie et activités sociales

Insomnie, anxiété (tr. du comportement) Problématique Diagnostic difficile modifications physiologiques du sommeil avec l’âge intrication avec autres pathologies dépression, douleurs, démences… Des traitements souvent inappropriés BZD et apparentées demi-vie longue et/ou durée prolongée iatrogénie (chutes, troubles cognitifs…) neuroleptiques chez patients atteints de démence iatrogénie (mortalité, AVC…)

Insomnie, anxiété (tr. du comportement) Perspective du généraliste Diagnostic orientation contexte (environnement, évènements), évolution avis de l’entourage (aidants, soignants) Outils agenda du sommeil épreuve thérapeutique Traitements éviter médicaments au long cours sauf antidépresseurs si anxiété généralisée privilégier les approches non médicamenteuses hygiène du sommeil, relaxation accès psychothérapie

Des ressources accessibles au généraliste Aides à domicile SSIAD Consultations mémoire comportement évaluation gériatrique (CMP) Equipe mobile Hospitalisation de jour de court séjour SSR gériatrique Urgences hospitalières

Des ressources peu accessibles en pratique pour le généraliste Mal connues MAIA CLIC ESAD PASA Difficiles à mobiliser assistantes sociales accueils de jour Non prises en charge par l’Assurance maladie psychologue ergothérapeute psychomotricien diététicienne