Psychose et délires chroniques Dr Blandine CHERMETTE Chef de Clinique -Assistante Hôpital pasteur Nice, 2006

Présentation générale des délires

Définition du délire Attribution de significations anormales à la réalité, qui sont individuelles et stables, Auxquelles le sujet croit avec conviction, Qui se manifestent par le discours ou les conduites qui en découlent.

Description clinique Les thèmes du délire Les mécanismes du délire L’organisation ou la structure du délire Le terrain L’adhésion, critique du délire

Les thèmes C’est-à-dire les sujets sur lesquels porte la conviction délirante Les + fréquents: persécution Mégalomanie Thèmes passionnels: jalousie, érotomanie, revendication Référence Hypochrondie Mystique

Les mécanismes - 1 C’est-à-dire les processus psychologiques altérés conduisant au délire Interprétation: attribution d’un sens unique et inaccessible à la critique à une perception exacte (par distorsion du jugement) Intuition : brusque prise de conscience ne reposant ni sur une déduction, ni sur un élément objectif Illusion : perception déformée d’un objet réel Imagination : fabulation, invention

Les mécanismes - 2 Hallucination : perception sans objet à percevoir Psycho-sensorielles: Hallucinations auditives : Acoustico-verbales: ceux sont des voix  origine psychique Non verbales: sifflement, souffle du vent  étiologie organique Hallucinations visuelles : tâches, lueurs, animaux, personnages …stt dans les états confusionnels et les délires aigus Hallucinations olfactives et gustatives désagréables. Hallucinations cénesthésiques (sensibilité) : chaud/froid, picotements, fourmillements, transformations corporelles … Intra-psychiques : Toutes les impressions d’action d’un pouvoir extérieur sur les processus de la pensée images mentales, voix intérieures, pensées imposées, actes imposés.

Les mécanismes - 3 Syndrome hallucinatoire caractérisé par un fonctionnement automatique d’une partie de l’activité psychique. Échappement hors du contrôle de la volonté du sujet de sa pensée, de ses perceptions, voire de ses actes (contrôle par une influence extérieure). Automatisme idéo-verbal (petit automatisme de Clérambault) : Commentaires des actes ou de la pensée Écho de la pensée, de la lecture ou de l’écriture Vol et devinement de la pensée (télépathie) Dévidage de la pensée et de souvenirs. Automatismes sensitif et moteur (triple ou grand automatisme) : Hallucinations Pensées imposées Au maximum, syndrome d’influence avec actes imposés : conviction délirante d’être soumis à l’influence d’une force extérieure, qui guide les pensées, dicte les paroles et impose les actes du sujet

Organisation et structure du délire Distinction entre organisation délirante aigüe et chronique: Chronique: ≥ 6 mois  schizophrénie et délire chronique Aigu: expérience délirante  états délirants aigus Distinction selon le degré de systématisation des délires chroniques: Délires systématisés: forte logique interne (ex, délire paranoïaque) Délires non systématisés: thématique mal organisée (ex, délire paranoïde)

Le terrain Age de début Sexe Antécédents familiaux et personnels

Classification nosographique française des délires Etat délirant aigu: BDA Psychose puerpérale pharmacopsychose Etat délirant chronique: Schizophrénie Délire chronique non dissociatif = psychose non dissociative = délire chronique: Psychose halucinatoire chronique Délires paranoïaque Paraphrénie

Bouffée Délirante Aiguë (BDA) État délirant aigu et Conduite à tenir en urgence

1. Définition (1) État psychotique aigu (Magnan, 1895) Sont caractérisés: Sur le plan sémiologie: Éclosion brutale d’un délire polymorphe Vécu de façon immédiate et intense Associé à des tr de l’humeur et des tr cognitifs Sur le plan évolutif: Théoriquement transitoire, résolutif en quelques semaines Risque à long terme Stt chez un adulte jeune

Définition (2) Fluctuations des signes Urgence psychiatrique Plusieurs dénominations: BDA Tr schizophréniformes (anglo-saxons) Plusieurs facteurs étiologiques: Tr de personnalité (immature, identification identitaire) Evénements traumatisants, modification des repères affectifs ou spaciotemporaux («moment charnière de l’existence »). Pharmacopsychose

2. Description clinique (1) Début Brutal +++ : « coup de tonnerre dans un ciel serein »: En quelques heures ou quelques jours. Délire aigu d’emblée présent. L’entourage ne reconnaît pas le patient ! Parfois, présence de prodromes : Sentiment flou d’inquiétude Bizarreries Troubles thymiques a minima (alternance tristesse / euphorie) anxiété Insomnie.

Description clinique (2) Syndrome délirant : Thématique riche et multiple avec coexistence ou succession de plusieurs thèmes délirants : persécution, mystique, mégalomaniaque, indignité, influence, possession, mission, filiation, érotique… incohérence Mécanismes polymorphes : Hallucinations +++ Interprétations Intuitions Illusions Imaginations. Syndrome de dépersonnalisation/déréalisation Automatisme mental

Description clinique (3) Délire non systématisé c’est-à-dire non organisé. Adhésion totale au délire (pas de critique). Participation affective et thymique du sujet Fluctuante Perplexité anxieuse Angoisse psychotique Exaltation émotionnelle Troubles du comportement : excitation psychomotrice ou stupeur, logorrhée ou mutisme, fugues, voyages pathologiques, bagarres, actes médico-légaux. Évolution par vagues délirantes avec fluctuation de l’intensité et du contenu du délire.

Description clinique (4) Altérations des fonctions cognitives : attention, concentration, mémoire, jugement, stt la nuit; mais pas de confusion mentale, car pas de trouble de la conscience : pas de trouble de la vigilance, pas de DTS. Signes physiques : Insomnie, fébricule, déshydratation, anorexie, constipation.

4. Formes « étiologiques » Bouffée délirante aiguë primaire : pas de facteur déclenchant Bouffée délirante aiguë secondaire à un facteur psychogène (« bouffée délirante réactionnelle », « psychose réactionnelle brève ») : choc affectif, frustration majeure, perte des repères spatio-temporelles, isolement socio-culturel … Bouffée délirante aiguë secondaire à une cause organique : intoxications, post-partum, post-avortum, post-anesthésie, post-opératoire, hospitalisation en unité de réanimation intensive …

5. Diagnostic différentiel Confusion mentale +++ (état confuso-onirique). Manie, mélancolie ou état mixte délirants. Exacerbation aiguë d’un délire chronique. Ivresse pathologique

6. Évolution et pronostic Évolution à court terme Favorable sous traitement en 2 à 8 semaines Possibilité de rétablissement sans séquelle Souvent, apparition d’une humeur dépressive secondaire Évolution à long terme Guérison totale sans récidive (50%) Récidives avec intervalles libres (25%) Chronicisation (25%), c’est-à-dire mode d’entrée dans : Trouble schizophrénique Trouble bipolaire ou unipolaire de l’humeur (PMD) Psychose chronique non dissociative : délire paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie

Évolution et pronostic Facteurs de bon pronostic : Absence d’antécédents familiaux de schizophrénie Antécédents familiaux de PMD Absence de personnalité prémorbide schizoïde Existence de facteurs déclenchants Début très brutal Polymorphisme des thèmes et des mécanismes Importance des éléments thymiques Brièveté de l’accès Précocité du traitement Sensibilité au traitement Critique du délire

7. Traitement (1) Urgence thérapeutique Hospitalisation en unité psychiatrique fermée : HDT si refus des soins Isolement au calme, contention si nécessaire Mesures de sécurité (risques auto et hétéro-agressif) Bilan clinique et paraclinique : biologie standard, toxiques, EEG, TDM cérébral, ECG, surveillance TA, pouls, Température, vigilance, comportement, hydratation, effets secondaires des neuroleptiques.

Traitement (2) Correction des désordres hydro-électrolytiques et métaboliques si besoin. Neuroleptique(s) sédatif et antiproductif per os ou IM Antidélirant : antipsychotique Sédatif Après la BDA Consultations psychiatriques régulières Diminution lentement progressive du traitement antipsychotique (1 à 2 ans) Tests psychologiques Psychothérapie

Résumé: Etats délirants aigus Organique Syndrome confuso-onirique : traiter la cause organique Syndromes de sevrage (delirium tremens). Ivresse pathologique. Prise de toxiques Psychiatrique Bouffée délirante aigue Psychose puerpérale Manie délirante Mélancolie délirante Exacerbation d’une psychose chronique dissociative (schizophrénie) ou non (délires paranoïaques)

CCA Hôpital Pasteur, Nice SCHIZOPHRENIE Dr Blandine Chermette CCA Hôpital Pasteur, Nice

1. Introduction Psychose : « perte de contact vital avec la réalité » (Minkowski). Chronique Dissociative : « schizophrénie » = « je sépare, je scinde », « l’esprit » (grec frénos)(Bleuler, 1906). Dissociation de la pensée (« Spaltung », Bleuler) : atteinte du cours de la pensée à type de dislocation, de perte de l’enchaînement cohérent et fluide des idées et d’interruptions inopinées.

2. Historique Kraepelin (1856-1926) Bleuler (1857-1939) « Dementia praecox » (1896); 3 formes cliniques : paranoïde, hébéphrénique, catatonique. Bleuler (1857-1939) Introduction du terme « schizophrénie », « Symptômes fondamentaux » « Dissociation intrapsychique »; « Autisme ». « Symptômes accessoires » Délire, hallucinations, catatonie; Décompensations dépressives ou maniaques; Troubles du jugement et du raisonnement; « Déficit pragmatique ».

3. Définition Nombreuses formes cliniques et évolutives. Intensités variables des troubles. Pas de définition unique; groupe hétérogène : Sd schizophréniformes; Groupe des schizophrénies ou des psychoses dissociatives. « Ensemble de troubles où dominent la discordance, l’incohérence verbale, l’ambivalence, l’autisme, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de l’étrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité » (Ey).

4. Généralités Indépendant du niveau intellectuel et de la volonté. Chronicité en rapport avec une potentialité évolutive et non une évolution déficitaire inéluctable et déterminée (conférence de consensus, 1994). Pathologie psychiatrique grave : Souffrance psychique considérable Mortalité importante (suicide+++) Retentissement familial et social +++ Auto-dangerosité >>> hétéro-dangerosité. Maladie mentale la + stigmatisée. Moyens thérapeutiques de + en + efficaces : médicaments, thérapies de groupes ambulatoires (HDJ, CATTP). Importance d’une prise en charge précoce.

5. Épidémiologie Prévalence : 0,8 à 1,3% de la population générale. Répartition universelle. Sexe ratio identique. Début des troubles entre 15 et 35 ans; + précoce chez l’homme. Mortalité +++ 2 à 8% meurent par suicide dans les 10ères années; Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses.

6. Clinique (1) Description classique : Description + actuelle : Dissociation (noyau commun); Délire paranoïde; Autisme. Description + actuelle : Dissociation Signes positifs (ou productifs) Signes négatifs (ou déficitaires)

6. Clinique (2) : dissociation Perte de ce qui fait l’unité et l’homogénéité de la personnalité 3 champs constitutifs d’un individu : Pensée (envahi par des idées disparates), Affects (ne sont pas adaptés aux représentations, par ex deuil évoqué avec euphorie), Comportement (actes en désaccord avec les propos). Perte des relations harmonieuses, cohérentes et logiques entre ces 3 dimensions. Aboutit à l’existence de sentiments ou d’idées ou d’actions contradictoires et exprimées au même moment !!! Synonymes : « discordance », « ambivalence », « désorganisation ».

6. Clinique (3) : dissociation Disposition du psychisme à réaliser simultanément des états psychiques opposés; Dissociation de la pensée Discordance affective Ambivalence des comportements. Bizarrerie (« mauvais contact » ou « contact psychotique »). Impénétrabilité, hermétisme, imprévisibilité.

6. Clinique (4) : dissociation « Je n’entends jamais de voix, elles ne me disent que des injures. » « Je suis plus fort que tout le monde, que Dieu; il me harcèle et me transperce le cerveau. »

6. Clinique (5) : dissociation Dissociation de la pensée Troubles du cours de la pensée (altérations du débit idéique): Accélération, ralentissement, suspension brusque (barrage) ou progressive (fading mental); Perte de spontanéité, augmentation du temps de latence des réponses, pauvreté du discours voire mutisme, idées parasites, impulsions verbales, soliloquie. Troubles du contenu de la pensée : Relâchement des associations, flou de la pensée, discours digressif: diffluence du discours; Altération du système logique: incohérences, réponses à côté, pensée illogique, Rationalisme morbide (raisonnement détaché du réel); Pensée déréelle (non dirigée vers des situations réelles); Discours abstrait, symbolique, métaphorique, bizarre.

6. Clinique (7) : dissociation Dissociation de la pensée (suite) Troubles du langage : Déstructuration du langage; Altérations phonétiques : timbre, intonations et rythme (maniérisme); sémantiques et syntaxiques; Paralogismes (modifications du sens des mots); Néologismes (nouveaux mots); Mots valise (même mot avec plusieurs sens); Au maximum, schizophasie : néolangage. Troubles de l’attention et de la concentration : distractivité, MAIS PAS DE DTS, NI DE CONFUSION !

6. Clinique (9) : dissociation Discordance affective Contact froid, distant et détaché; Émoussement et retrait affectifs; Mais aussi, réactions émotionnelles brutales, paradoxales et imprévisibles : colères disproportionnées, rires immotivés; Ambivalence affective (coexistence simultanée de sentiments contraires): « j’aime ma mère, j’aimerais la voir morte ». Ambivalences des comportements Maniérisme et bizarreries de la mimique, des attitudes et des conduites; Gestuelle indécise, mal coordonnée, dysharmonieuse, surchargée; Paramimies : grimaces, sourires discordants, stéréotypies; Globalement, aspect désadapté.

6. Clinique (10) : dissociation Syndrome catatonique : dissociation psychomotrice extrême : Négativisme psychomoteur Clinophilie, attitude figée et prostrée, repli, mutisme; Raideur musculaire; Opposition (mâchoire crispée, refus de la main tendue, fermeture forcée des yeux, évitement physique …) Catalepsie Immobilité et flexibilité cireuse avec conservation des attitudes imposées; Perte de l’initiative motrice. Hyperkinésie Stéréotypies verbales et motrices; Impulsions violentes verbales et gestuelles (auto et héréroagressives); Décharges motrices clastiques imprévisibles.

6. Clinique (11) : délire paranoïde Réticence possible à l’exprimer  intérêt d’observer le comportement Délire chronique (>6 mois) Thèmes multiples et intriqués : Pas de thématique spécifique Persécution, influence, mystique, hypochondrie Typiques : transformations corporelles (dysmorphophobies), dépersonnalisation/déréalisation et morcellements du corps (désincarnation)  angoisse

6. Clinique (12) : délire paranoïde Mécanismes polymorphes : Hallucinations auditives et cénesthésiques Intuitions, interprétations, illusions, imagination; Automatisme mental fréquent; Hallucinations visuelles rares Délire non structuré et non systématisé: flou, contradictoire, incohérent Envahit toute la vie du sujet

6. Clinique (13) : délire paranoïde Adhésion forte. Participation affective intense avec angoisse psychotique (majeure, flottante +/- troubles du comportement)

6. Clinique (15) : autisme Rupture entre le sujet et le monde environnant Retrait du patient vers l’intérieur de soi, absence de communication, enfermement dans une rêverie autistique intérieure Apragmatisme, aboulie, incurie, clinophilie, perte des intérêts

6. Clinique (16) : signes positifs et négatifs (Anglo-saxons) Signes positifs (productifs) : Idées délirantes, hallucinations; Agitation psychomotrice; Désorganisation de la pensée. Signes négatifs (déficitaires) : Apragmatisme, aboulie, clinophilie, incurie; Perte des intérêts et des plaisirs; Appauvrissement du discours, de la pensée; Indifférence affective (athymormie); Isolement socio-affectif; Risque de désocialisation / marginalisation

7. Formes cliniques (1) Schizophrénie paranoïde : Forme la + fréquente Dissociation + délire +++ Début souvent brutal (BDA) Après 20 ans Bonne sensibilité aux NLP Schizophrénie hébéphrénique (négative ou déficitaire): 20% des SCHZ Dissociation + signes déficitaires +++ Début souvent précoce (entre 15 et 20 ans) et insidieux Moins sensible aux traitements Schizophrénie “désorganisée” : dissociation

7. Formes cliniques (2) Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif : Alternance d’accès maniaques et dépressifs atypiques, c’est-à-dire avec dissociation et/ou délire non congruent à l’humeur Souvent antécédents familiaux de PMD et/ou SCHZ +/- signes négatifs Intérêt des thymorégulateurs Schizophrénie simple : Prédominance de l’autisme avec perte des intérêts et des initiatives Restriction importante des relations familiales et sociales Dissociation modérée, très peu d’idées délirantes Évolution déficitaire

7. Formes cliniques (3) Forme catatonique : Accès catatoniques; Très rare mais sévérité +++ Risque vital; Intérêt de la sismothérapie +++ Schizophrénies pseudo-névrotiques Schizophrénie pseudo-psychopathique ou héboïdophrénique

8. Diagnostic positif Syndrome dissociatif +/- syndrome délirant Altération du niveau de fonctionnement antérieur (travail, relations sociales, soins personnels) Évolution > 6 mois Début après 15 ans Pas de trouble organique, ni de prise de toxiques Pas de trouble thymique prédominant

9. Evolution et pronostic (1) Modes de début brutal (50 à 65%) : BDA Accès thymique atypique. Insidieux et progressif : Fléchissement des activités; Modifications du caractère et de la personnalité; Idées délirantes; Troubles du comportement, inhabituel et bizarre; Prises de toxiques.

9. Evolution et pronostic (2) 25% : “favorable” 50% : intermédiaire Accès récurrents Atteinte variable des domaines affectifs, sociaux et professionnels 25% : très péjorative Délire et/ou signes déficitaires invalidants; Dégradation sociale +++ Nécessité d’assistance quasi-permanente (institution psychiatrique)

9. Evolution et pronostic (3) Évolution significativement plus favorable si traitement antipsychotique le plus précoce possible, à posologie efficace et sur une durée suffisante (2 à 5 ans). Mortalité : Risque suicidaire +++ 10% des TS, 5% de la mortalité des Schz; Secondaire à raptus délirant et/ou anxieux. Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses.

9. Evolution et pronostic (4) Facteurs de bon pronostic : Début tardif Début brutal Sexe féminin Facteurs déclenchants Personnalité antérieure socialement bien adaptée Absence d’indifférence affective Importance des troubles thymiques et délirants (/signes négatifs).

10. Etiologie(s) ? Pas de cause unique connue Multifactoriel Théorie de la vulnérabilité Hypothèses : Génétique Neuro-biologiques (théorie dopaminergique) Neuro-anatomiques cérébrales Développementales et virales Psychodynamiques (psychanalyse)

11. Principes thérapeutiques (1) Bilan paraclinique: éliminer une organicité et préthérapeutique Biologie standard, +/- thyroïde +/- hépatique ECG Scanner cérébral sans injection EEG Toxiques urinaires et sanguins Alcoolémie +/- sérologies hépatites et HIV, Sérologie syphilis Tests psychologiques projectifs de personnalité : Rorschach, +/- QI(WAISS)

11. Principes thérapeutiques (2) Objectifs thérapeutiques : Prévention des altérations physiques (accès aux soins, incurie) Éviter suicide Lutte contre les symptômes déficitaires Diminuer exclusion sociale, errance, conduites addictives, délinquance Maintien d’une autonomie Favoriser un réseau relationnel et affectif Insertion socio-professionnelle Moyens thérapeutiques : Chimiothérapie Psychothérapie Sociothérapie

11. Principes thérapeutiques (3) Motifs d’hospitalisations, +/- HDT voire HO : Bilan diagnostic et instauration d’un traitement médicamenteux en début de maladie Syndrome catatonique Angoisse massive, dépression sévère, risque suicidaire Exacerbation aiguë de la dissociation, d’un délire ou des signes déficitaires Troubles du comportement (hétéro-agressivité) Entourage défaillant ou pathogène Mauvaise observance du traitement Résistance médicamenteuse

11. Principes thérapeutiques (4) Chimiothérapie De préférence, monothérapie, à dose minimale efficace, PO Antipsychotiques Antidélirants et antidéficitaires ZYPREXA® (olanzapine), RISPERDAL® (rispéridone), Abilify (Aripiprazole), SOLIAN® (amisulpride). Neuroleptiques classiques Antidélirants HALDOL® (halopéridol), FLUANXOL® (flupentixol), CLOPIXOL® (zuclopenthixol)… Effets secondaires et sédatif; Anxiolytiques et sédatifs TERCIAN® (cyamémazine), NOZINAN® (lévomépromazine), LOXAPAC® (loxapine) … Effets secondaires; En cas de schizophrénie résistante LEPONEX® (clozapine), per os; Surveillance NFS (risque d’agranulocytose)

11. Principes thérapeutiques (5) Surveillance de la tolérance et des effets secondaires +++ Coprescriptions Correcteurs Antiparkinsoniens : LEPTICUR®, AKINETON Retard®, ARTANE® … Anti-hypotenseurs : HEPT-A-MYL® Anti-hyposialorrhée : SULFARLEM® laxatifs Autres psychotropes Anxiolytiques : benzodiazépines (SERESTA®, TRANXENE®), carbamates (EQUANIL®) … Hypnotiques : IMOVANE®, STILNOX®, MEPRONIZINE® … Antidépresseurs : ZOLOFT®, SEROPRAM®, EFFEXOR® … Thymorégulateurs : TERALITHE® (lithium), DEPAKOTE®, DEPAMIDE®, TEGRETOL® …

11. Principes thérapeutiques (6) Place de la sismothérapie Syndrome catatonique : urgence thérapeutique Syndrome mélancoliforme : urgence thérapeutique Syndrome délirant majeur résistant aux NLP (rare) Agitation psychomotrice extrême non contrôlable (rare).

11. Principes thérapeutiques (7) Psychothérapies Information et éducation sur la maladie Individuelle : consultations avec psychothérapie de soutien Groupe (HDS, HDJ, CATTP) Art-thérapie, ergothérapie Comportementale et cognitive (TCC) Familiale. Réinsertion socioprofessionnelle Ateliers thérapeutiques (ATP, ATA), CAT, emplois protégés, Centres occupationnels Foyers et appartements thérapeutiques Mesure de protection des biens (tutelle, curatelle) Allocation Adulte Handicapé (AAH)

Délires chroniques non dissociatifs Dr Blandine Chermette Chef de Clinique-Assistante Hôpital Pasteur, Nice

Introduction “Délires chroniques” = “psychoses non dissociatives” Caractérisés par: Délire dit systématisé, Evolution prolongée Sans risque d’évolution déficitaire Distinction des délires schizophréniques: Pas de dissociation de la pensée Pas évolution déficitaire Survenue à des âges différents 3 entités nosographiques : La psychose hallucinatoire chronique (PHC) La paraphrénie Les délires paranoïaques

Diagnostic de délire chronique non dissociatif Age de survenue > 35 ans Délire chronique (> 6 mois) Pas de dissociation de la pensée et pas de signe déficitaire Evolution chronique sans traitement contrastant avec un maintien prolongé de l’intégration sociale Délire systématisé: Ordonné, compréhensible, logique interne cohérente; Peut entraîner l’adhésion d’autrui Thématique souvent unique Degré d’extension : En secteur : centré sur une seule idée En réseau : élargi à plusieurs champs d’activités

Diagnostic de délire chronique non dissociatif Délire avec un mécanisme prépondérant caractérisant chaque délire chronique: Interprétation délires paranoïaques Hallucinations PHC Imagination paraphrénie

1) Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Nosographie française Début tardif Prédominance féminine Début tardif: entre 30 et 40 ans Personnalité prémorbide souvent pathologique: tendance à l’isolement social Mode de début: Classiquement brutal avec syndrome délirant aigu hallucinatoire avec d’emblée un automatisme mental et une thématique d’influence; Ailleurs, début insidieux et progressif, avec perplexité anxieuse

1) Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Phase d’état Délire chronique Mécanismes : hallucinations Auditives : injures grossières, bruit Olfactives : odeurs de gaz, d’excréments Gustatives : empoisonnement Cénesthésiques : sphère génitale +++, contacts cutanés, courants électriques, vibrations, “coït à distance”. Autres mécanismes possible: intuitif, interprétatif Automatisme mental: Constant, riche, multiple et chronique; Phénomènes de devinement et vol de la pensée, écho de la pensée, commentaires des actes, pensées imposées puis syndrome d’influence avec actes imposés.

1) Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Thèmes : persécution, possession, sexuel et influence Systématisation : délire pauvre et cohérent, monothématique, retentissement socioprofessionnel variable Conviction délirante forte avec réactions pathologiques : dialogue avec les voix, attitudes d’écoute, moyens de défense contre les hallu (bouchage des orifices, barricades …), hétéro-agressivité, TS Participation affective : passivité

1) Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Évolution Par poussées “enkystement” du délire sous traitement neuroleptique : à distance, non envahissant, sectorisé, critique partielle, avec conservation du jugement, de la vie affective, sociale, relationnelle et d’une bonne adaptation au réel. Pas évolution déficitaire Conception américaine : schizophrénie à début tardif ?

1) Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Principes du traitement Hospitalisation psy souvent nécessaire : diagnostic, bilan d’organicité, troubles du comportement (HDT ou HO); Chimiothérapie par antipsychotiques ou NLP classiques à faible posologie, +/- anxiolytiques; Psychothérapie de soutien; Surveillance régulière au long cours en consultations (observance, dépression).

2) Paraphrénie (1) Généralités Début: Rare Début entre 30 et 45 ans Le plus souvent: début insidieux, lentement progressif, avec retrait affectif et bizarrerie des conduites Sinon, poussée délirante aiguë d’emblée

2) Paraphrénie (2) La phase d’état Délire chronique non dissociatif Mécanismes : Imagination avec production idéique riche, “pensée magique”, fabulations : “comme un récit”  conte, fiction +/- hallucinations (voix et visions) et automatisme mental (télépathie) Thèmes : Fantastique : univers surréaliste sans référence connue d’espace et de temps, dimensions cosmiques, spirituelles ou mythologiques Mégalomaniaque (idées de grandeur) : le patient est la figure centrale du récit; il a un rôle à accomplir (en tant que Roi, Prophète ou Dieu); il est victime de persécutions (magie, envoûtement, empoisonnement)

2) Paraphrénie (3) La phase d’état (suite) Structure : Délire riche, incohérent, imaginatif, mais en secteur; Bonne adaptation du patient à la réalité extérieure; “bipolarisation de la vie psychique” avec juxtaposition du monde délirant et du monde réel. Forte adhésion au délire Participation affective : Intense avec exaltation Mais paradoxalement peu de troubles du comportement

2) Paraphrénie (5) Évolution Principes du traitement : Par poussées Fixité du discours délirant Adaptation à la réalité souvent longtemps conservée Évolution possible sur un mode schizophrénique selon certains auteurs ? Principes du traitement : Hospitalisation SB (troubles du comportement) Chimiothérapie par antipsychotiques ou neuroleptiques classiques: efficaces sur les hallu, l’excitation psychomotrice et les angoisses, mais peu sur les idées imaginatives elles-mêmes +/- anxiolytiques et antidépresseurs Psychothérapie de soutien si possible Mesures sociales

3) Délires paranoïaques (1) 3 types : Les délires passionnels Les délires d’interprétation Les délires sensitifs Caractères communs: Thème: en général unique, cohérent, clair et communicable; Mécanisme essentiel et en général exclusif: interprétation. Cette interprétation délirante est le postulat fondamental auquel le sujet adhère avec une conviction inébranlable Organisation et structure: un tout homogène. Caractères particuliers

3) Délires paranoïaques (2) a) Délires passionnels Thèmes: Grands thèmes des passions humaines (persécution, revendication, idéologie, jalousie, mégalomanie, érotomanie) Le thème sert de postulat de base au délire Mécanisme unique: interprétation Délire débutant brusquement par une interprétation ou une intuition délirante S’enrichit secondairement de nombreuses interprétations Participation émotionnelle, affective et thymique Comportements pathologiques secondaires: lettres, procès, menaces, chantages, actes hétéroagressifs

3) Délires paranoïaques (3) a) Délires passionnels (suite) Plusieurs types de délires passionnels: Délires de revendication; Délire érotomaniaque; Délire de jalousie.

3) Délires paranoïaques (4) a) Délires passionnels (suite) Délires de revendication Quérulent processif: demande de réparation judiciaire d’un grief léger, réel ou non Inventeur méconnu: revendication de découvertes mineures, inutiles ou fausses, démarches pour obtenir la reconnaissance que la société refuse Idéaliste passionné: revendication d’une idéologie politique, religieuse, philosophique ou scientifique , qu’il cherche à transmettre Sinistrose (Brissaud): revendication d’un préjudice corporel après un traumatisme Filiation: revendication d’une appartenance à une famille prestigieuse Hypocondriaque persécuteur: revendication d’une faute médicale

3) Délires paranoïaques (5) a) Délires passionnels (suite) Délire érotomaniaque (De Clérambault): intuition délirante d’être aimé (postulat de base) Femmes de 40 à 55 ans Interprétations multiples secondaires 3 stades successifs: Espoir : attente, lettres, cadeaux; Dépit; Rancune : injures, menaces, actes hétéroagressifs. Développement en secteur avec conservation d’un bon fonctionnement socioprofessionnel

3) Délires paranoïaques (6) a) Délires passionnels (suite) Délire de jalousie: Hommes > femmes Alcool: facteur déclenchant et/ou aggravant Début insidieux Idée fixe et obsédante confortée par des interprétations multiples secondaires Doute permanent Inadéquation de la réaction jalouse : enquêtes, filatures, complots, recherche de preuves … Évolution par poussées Risque de passages à l’acte hétéroagressifs et autoagressifs

Svt personnalité paranoïaque Survenue: 3) Délires paranoïaques (7) b) délires d’interprétation (Sérieux et Capgras) Svt personnalité paranoïaque Survenue: Brutale: après un facteur déclenchant Insidieuse le plus souvent Interprétations primaires et multiples : tout ce que le sujet perçoit prend une signification pour sa personne (“délire centripète”)

3) Délires paranoïaques (8) b) délires d’interprétation (suite) 1er temps : élaboration délirante Sensation floue d’être concerné; “On me regarde”, “on parle de moi”, “ce n’est pas comme d’habitude” … 2ème temps : interprétations délirantes Organisation en un système cohérent; Idée directrice secondaire délirante

3) Délires paranoïaques (9) b) délires d’interprétation (suite) Thèmes Persécution (sur les biens, la santé voire la vie) Mégalomanie : “on m’en veut car je suis important, j’en sais trop …” (filiation, rôle politique, mission) Idées de référence Thématique délirante cohérente pouvant entraîner l’adhésion d’autrui (délire induit, délire à deux)

3) Délires paranoïaques (10) b) délires d’interprétation (suite) Structure En réseau : patient au centre d’un vaste complot ! Envahissement de tous les champs d’activité du sujet Chaque fait nouveau est interprété dans le sens du délire, tout a une signification se rapportant au sujet Absence de doute Possibilité d’actes médico-légaux (plaintes, agressions voire meurtres) Retentissement socioprofessionnel variable Évolution par poussées Moments féconds/accalmies Excitation/dépression

Personnalité prémorbide de type sensitive: 3) Délires paranoïaques (11) c) Délire de relation des sensitifs (Kreitshmer) Personnalité prémorbide de type sensitive: Hypersensibilité: hyperesthésie des relations avec les autres, hyperémotivité Timidité Faible confiance en soi Replis sur soi Délire secondaire à une situation de conflit social pathogène : Répétition d’échecs, de conflits, d’humiliations Événements pénibles, frustrations Isolement, rejet Exagération des traits de personnalité sensitive

3) Délires paranoïaques (12) c) Délire de relation des sensitifs Thèmes Culpabilité et d’humiliation Les idées : Concernent le monde extérieur: impression d’hostilité, de brimades, d’allusions péjoratives par les collègues de travail ou la famille Pense qu’il mérite cette hostilité car il a commis des fautes Idées de référence : “on parle de moi”, “on se moque de moi”

3) Délires paranoïaques (13) c) Délire de relation des sensitifs Pas de revendication, mais résignation passive Participation affective forte avec: Tonalité dépressive Asthénie Sentiments d’échec, honte, infériorité, culpabilité, incapacité Anxiété +/- Alcoolisations Préoccupations hypocondriaques

3) Délires paranoïaques (14) c) Délire de relation des sensitifs Organisation en secteur (familial ou professionnel). Évolution récurrente avec réactivations itératives du délire et de la dépression à chaque nouvel événement pathogène.

3) Délires paranoïaques (15) d) évolution Exacerbations délirantes / phases de rémissions : de qq mois à années, partiellement ou pas Possibilité d’épisodes dépressifs avec risque de passage à l’acte auto +/- Conduites pathologiques: Actes médico-légaux Conduites addictives (OH) Fuites (voyages pathologiques) Moyens de défense : claustration, refus alimentaire, démarches procédurières Souvent appauvrissement du délire et de la réaction affective avec l’âge

3) Délires paranoïaques (16) e) Traitement Attitude : neutre, distance adaptée, écoute attentive sans critique directe. Hospitalisation psychiatrique si : Risque hétéroagressif (HO); Dépression secondaire (HL ou HDT). Mauvaise observance des soins (peu de critique, méfiance, réticence).

3) Délires paranoïaques (17) e) Traitement (suite) Chimiothérapie: antipsychotique ou neuroleptique: Peu active sur les interprétations délirantes, d’autant plus qu’elles sont anciennes Atténuer la conviction délirante (délire moins envahissant, mise à distance), l’angoisse et l’agressivité BZD Traitement antidépresseur : Systématique si délire de relation des sensitifs +/- autres délires paranoïaques

3) Délires paranoïaques (18) e) Traitement (suite) Sevrage alcoolique Psychothérapie de soutien : + facile chez les sensitifs Rarement possible ailleurs : pas de demande ! Favoriser l’expression verbale des conflits affectifs

4) Personnalités pathologiques et délires paranoïaques Personnalités paranoïaque et sensitive sont prédisposées à des décompensations délirantes de type délire chronique non dissociatif (personnalité prémorbide +++) Mais, théoriquement peut survenir chez un sujet avec une personnalité non pathologique (rare) Cependant, certains états délirants non dissociatifs (passionnel, paranoïaque) existent dans d’autres pathologies psy sous forme syndromique : schizophrénie, pharmacopsychose, alcoolisme chronique, troubles de l’humeur, troubles de personnalité (schizotypie, borderline), démence

4) Personnalités pathologiques et délires paranoïaques Personnalité paranoïaque Hypertrophie du moi = surestimation de soi (orgueil, vanité) Psychorigidité, obstination, intolérance, mépris d’autrui voire fanatisme Méfiance Ils pensent qu’ils vont être de nouveau attaqués: sentiment d’hostilité, de malveillance, d’envie de l’environnement Hypervigilance Fausseté du jugement Interprétations fausses, pensée paralogique  selon la conviction prévalante Pas de doute, pas d’auto-critique Autoritarisme, intolérance tyrannique Inadaptation sociale (discutée) Tendance à l’isolement Égocentrisme

4) Personnalités pathologiques et délires paranoïaques Personnalité paranoïaque (suite) : attitude globale Exaltation; Rigidité; Comportement revendicatif, rancunier, quérulent; Souvent bon niveau intellectuel, autodidacte voire réussite sociale.

4) Personnalités pathologiques et délires paranoïaques Personnalité sensitive de Kreitshmer Traits paranoïaques fragilité du moi (#hypertrophie) méfiance susceptibilité extrême Psychasthénie Scrupulosité extrême Introspection douloureuse Rétention des affects Dépressivité Asthénie > révolte Culpabilité Plaintes hypocondriaques Sensitivité Hyperesthésie des contacts sociaux Impressionnable Hyperémotivité sans décharge émotionnelle Souffrance silencieuse Sentiment d’échec social

Conclusion Délire # schizophrénie. Persécution # paranoïaque. Personnalité paranoïaque  délire paranoïaque. Personnalité sensitive  délire de relation.