ANALOGUES LENTS ET ANALOGUES RAPIDES : Une amélioration dans l’insulinothérapie du sujet âgé ? J.P. ORY, CHI Haute-Saône VESOUL

Le diabète du sujet âgé constitue une entité, avec intrication des problèmes liés : - au(x) trouble(s) métabolique(s) - au vieillissement

En France : 50 % des diabétiques ont plus de 60 ans et 25 % a plus de 75 ans. « un vieux peuple erre dans le désert des méconnaissances : celui des patients âgés atteints de diabète sucré » (G. Slama).

L’allongement de la durée de la vie entraîne l’émergence de pathologies antérieurement rares ou inexistantes. Le diabète voit sa prévalence augmenter avec l’âge : lié à l’augmentation de la masse grasse lié à la sarcopénie progressive  l’insulino-résistance augmente chez la personne âgée. Dans les Ehpad, 8 à 25 % des patients sont diabétiques. L’allongement de la durée de la vie entraîne l’émergence de pathologies antérieurement rares ou inexistantes. Le diabète voit sa prévalence augmenter avec l’âge : lié à l’augmentation de la masse grasse lié à la sarcopénie progressive  l’insulino-résistance augmente chez la personne âgée. Dans les Ehpad, 8 à 25 % des patients sont diabétiques.

Trop souvent, il y a hésitation à décider d’une insulinothérapie même lorsque les critères sont présents, par peur de l’hypoglycémie. Combien existe-t-il, en France, de patients âgés de 70 ans et plus, présentant une HbA1C > 8 % en « vitesse de croisière » ?

L’âge, le sexe masculin, la présence d’autres facteurs de risque vasculaire (HTA, tabac, dyslipidémie…) liés au taux excessif/d’HbA1C, sont déterminants dans la survenue de complications : mort subite, IDM, AVC… L’âge, le sexe masculin, la présence d’autres facteurs de risque vasculaire (HTA, tabac, dyslipidémie…) liés au taux excessif/d’HbA1C, sont déterminants dans la survenue de complications : mort subite, IDM, AVC…

A ce propos : le dépistage de diabète qui serait réalisé systématiquement en USI, serait rentable, en terme individuel et collectif. Bien sûr, c’est l’ensemble des FRCV qu’il faut prendre en charge de front. A ce propos : le dépistage de diabète qui serait réalisé systématiquement en USI, serait rentable, en terme individuel et collectif. Bien sûr, c’est l’ensemble des FRCV qu’il faut prendre en charge de front.

Pourquoi cette étude (1) ? - le vieillissement est un facteur d’altération de la qualité de vie. - le diabète est facteur très aggravant : déclin cognitif accéléré si association à l’HTA, augmentation de la fréquence et de la gravité des AVC, le problème de la cardiomyopathie diabétique, problème de l’hypoglycémie et de l’hyperosmolarité  perte de vie de 3 à 6 ans

Pourquoi cette étude (2) ? Attendu l’hésitation trop fréquente à insulinotraiter des patients diabétiques âgés, l’objectif principal est l’estimation du gain éventuel apporté par le recours aux analogues : efficacité ? sécurité ?…par rapport à l’insulinothérapie conventionnelle antérieure.

Le visage de l’insulinothérapie change actuellement rapidement : Ere nouvelle grâce aux analogues lents et rapides Schémas intensifiés beaucoup plus faciles  adhésion bien meilleure, d’autant que les résultats sont rapidement améliorés et les contraintes moindres, avec fortes réductions de risques d’hypoglycémies nocturnes. Le visage de l’insulinothérapie change actuellement rapidement : Ere nouvelle grâce aux analogues lents et rapides Schémas intensifiés beaucoup plus faciles  adhésion bien meilleure, d’autant que les résultats sont rapidement améliorés et les contraintes moindres, avec fortes réductions de risques d’hypoglycémies nocturnes.

Les « anciennes » insulines humaines ordinaires ou lentes (zinc, amorphes ou cristallines, NPH) présentent une variabilité d’action d’un jour sur l’autre liée à la complexité de la préparation (variations pharmacocinétiques, mais aussi pharmacodynamiques), une variabilité dans la même journée en fonction de l’exercice musculaire et de la stratégie d’injection.

L’étude : 30 patients 68 – 92 ans, moyenne 80.2 ans traités par insulinothérapie depuis plus de 2 ans Plusieurs schémas : NPH en 2 injections (17) Mélange fixe le matin – NPH le soir (8) 1 seule injection insuline Zinc (3) ordinaire matin-midi, NPH soir (2) HbA1C : 8.53 % (7.3  12.4)

Actualisation : glargine seule (6) Glargine  lispro (4)  aspart (4) Detemir  seule (4)  en 2 injections (4) Detemir – Aspart (8) HbA1C : 7.38 % (6.4  9.4) Comparaison de 2 moyennes de séries appariées par le test de loi normale. Réduction par 3 du nombre d’hypoglycémies cliniquement exprimées.

Ainsi : - l’HbA1C passe de 8.53 % (7.3  12.4) à 7.38 % (6.4  9.4) avec p<0.001) - on réduit par 3 les hypoglycémies exprimées - mais, on augmente le nombre d’injection la quantité de la surveillance, donc…le coût

En conclusion (1) : A partir d’une étude quantitativement très réduite, on peut oser avancer que :  - les analogues sont de manipulation plus aisée que les insulines humaines chez la personne âgée  - on améliore l’équilibre glycémique et on réduit le nombre d’hypoglycémies  - malgré l’augmentation des interventions, on améliore la qualité de vie.

En conclusion (2) Mais, la question « améliore-t-on le pronostic vital/fonctionnel » reste sans réponse. Ainsi : le nombre de patients âgés diabétiques (risque lié) augmente : est-on capable de relever le défi consistant à améliorer notre capacité à aider ? « Il ne sert à rien d’ajouter des années à la vie, si on n’ajoute pas de vie aux années… ». Or la quantité a été apportée. A nous d’apporter aussi la qualité…

Bibliographie : « Diabetes in the elderly adults », in Diabetes and metabolism, Special issue 2, 2005, 31. G. Slama, J. Treton, I. Bourdel-Marchasson, G. Berrut, G. Guillet, Y. Boirie, A.J. Scheen, A. Fagot-Campagna, D. Simon, V. Lassmann-Vague, T. Constans, P. Ritz, Ch-Verny, J.F. Blicklé, B. Bauduceau, P. Brocker, H. Taillia, J. Doucet, P. Lecomte, S. Halimi