Prise en charge des carcinomes infiltrants Enseignement national DES de Gynécologie Médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Prise en charge des cancers Décisions prises en RCP +++ Absence de référentiel national Référentiels régionaux

Formes débutantes

Chirurgie conservatrice Proposée en 1ère intention si réalisable Objectifs : Exérèse chirurgicale complète Marges saines Résultat esthétique satisfaisant Indications : Taille tumorale <3cm (relatif avec oncoplastie) Rapport volume tumoral/volume du sein Localisation

Chirurgie conservatrice Contre-indications : Tumeur multicentrique : distance de plus de 2 cm entre les deux foyers Cancer inflammatoire Récidive (relatif) Suspicion d’atteinte cutanée ou musculaire Microcalcifications diffuses Terrain (CI à la radiothérapie) Traitement conservateur = association radio-chirurgicale

Traitement locorégional conservateur Ref : ONCORIF

RMI Situation préférentielle : absence de RxT complémentaire N- axillaire (GS ou écho +/- cytopnct°) CCIS étendu avec ttt radical d’emblée CCIS étendu associé à un contingent microinfiltrant ou infiltrant <10mm Carcinome infiltrant à faible risque de récidive pariétale Récidive locale sur sein irradié

Chirurgie du creux axillaire Indications du ganglion axillaire sentinelle : T1 ou T2 N0 clinique (+/- échographie axillaire) Unifocal Chirurgie initiale Tous les critères doivent être réunis Technique : Bleu patenté Technetium 99m

Chirurgie du creux axillaire Ref : ONCORIF

GS et curage axillaire Doit-on continuer de réaliser un CA complémentaire en cas de GS + ? Giuliano et al, JAMA 2011 (ACOSOG Z0011) : Essai prospectif randomisé multicentrique, 891 ptes (pour un objectif à 1900 ptes ++) Patientes pN+ (<3) : CA vs pas de CA Résultat : pas de ≠ OS et DFS MAIS : critiques méthodologiques

En France Cellule isolée : pas de CA cptaire Micrométastase : possibilité d’abstention du CA si ne modifie pas l’attitude thérapeutique Macrométastase <3 GS + : Données scientifiques insuffisantes Essais en cours : IPC-SERC 01 (G Houvenaeghel) Dans l’attente des résultats : CA complémentaire RPC St Paul-de-Vence 2013

Formes volumineuses ou localement avancées

Séquence thérapeutique Traitement conservateur non réalisable (d’emblée) Soit mastectomie avec curage axillaire Soit chimiothérapie première = néo-adjuvante : Pas de différence de survie globale Pas de différence de RLR Amélioration de l’opérabilité et de la conservation mammaire NSABP B-18 et B-27 EORTC 10902 Méta-analyse de Mieog

Mastectomie + CA Indications : Lésion multifocale/multicentrique Microcalcifications étendues Atteinte cutanée Sein inflammatoire Facteurs prédictifs de mauvaise réponse (RH+, Grade histopronostique (index mitotique ++), HER2 -) Récidive locale Souhait de la patiente

Radiothérapie après mastectomie Ref : ONCORIF

Chimiothérapie NA Objectif : F de bon pronostic : RPC ++ Modalités : Conservation mammaire +++ +/- évaluation in vivo de la réponse F de bon pronostic : RPC ++ Modalités : Bilan pré-thérapeutique Cliper la lésion ++ Evaluation de la radio-clinique de la réponse Prise en charge onco-chirurgicale ++ CA systématique

Bilan avant CNA Ref : ONCORIF

Modalités de la CNA Ref : ONCORIF

Hormonothérapie NA Ref : ONCORIF

Indications des traitements adjuvants

Indications Variabilité selon les pays, en France selon les référentiels régionaux, et même parfois au sein d’une même région La décision doit être prise en RCP, et si possible en incluant le patient et en tenant compte du bénéfice attendu Le traitement devrait être débuté dans le mois qui suit la chirurgie (InCA : 3 mois)

Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

Hormonothérapie adjuvante Ref : ONCORIF

Ttt adjuvant et classification moléculaire

Conclusion Le ttt conservateur est réalisé qd il est possible, d’emblée ou après CNA, sans modifier la survie globale ou la récidive Les indications de ttt adjuvants dépendent principalement des facteurs pronostiques Importance de la discussion en RCP et avec la patiente Avenir : signatures génomiques pour les cas difficiles ?