F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007

Introduction Complications pulmonaires chez 30 à 60% des transplantés médullaires Incidence chez greffés autologues < allogéniques Apparition de nouvelles complications pulmonaires (patients plus agés, changement d’antibioprophylaxie, nouveaux antiviraux et antifongiques)

Introduction Complications infectieuses et non infectieuses:  1995: 1 ou plusieurs complications identifiées chez 56 transplantés à l’autopsie  Pneumocystose survient chez 18% des immunodéprimés non SIDA  Non infectieuse: Dommage Alvéolaires Diffus (DAD) = jusqu’à 50% des cas (autopsie) Pneumonie Idiopathique, Bronchiolite Oblitérante, Maladie veino-occlusive pulmonaire

But de l’étude Description des lésions pulmonaires retrouvées à l’autopsie des patients transplantés médullaires (autologue et allogénique)

Matériel et Méthodes Etude de cohorte Centre Médical Mayo (Rochester, Minnesota) Critère d’inclusion: tout transplanté médullaire d’Août 1996 à Mai 2003 Critères de non inclusion:  Mineur  Décès hors de l’Hôpital  Absence de consentement

Matériel et Méthodes Critères diagnostiques de Pneumonie Bactérienne  Apparition ou aggravation d’infiltrats radiologiques  Culture d’un prélèvement respiratoire positif  + 2 des facteurs suivants: Température >38,5°C ou <35°C GB > ou < Expectoration purulente ou changement d’aspect

Matériel et Méthodes Critères diagnostiques:  de Pneumocystose: P Carinii au direct ou IFD  d’Aspergillose pulmonaire: preuve histopathologique ou présence d ’aspergillus dans un prélèvement et contexte clinico-radiologique compatible  de Pneumonie à CMV : culture cellulaire ou inclusion à l’examen anapath

Matériel et Méthodes Critères diagnostiques d’Hémorragie Alvéolaire Diffuse (DAH):  Atteinte alvéolaire diffuse (infiltrats multilobaires, signes de pneumonie, augmentation du gradient alveolo-capillaire en O2)  Exclusion d’une cause infectieuse (cyto, anapath, microbio ou viro)  LBA devenant progressivement hémorragique ou montrant des sidérophages >20%

Résultats 1470 patients transplantés en 7 ans 636 décès Taux d’autopsie:  28,2% greffe allogénique  8,9% greffe autologue 71 autopsies

Résultats Médiane de survenue du décès = 1,3 mois (IQR 0,78 à 6,21) Causes de décès: (diagnostic antémortem)  Respiratoire: 37 pts (52%)  Sepsis: 10 pts (14%)  Cardiaque: 9 pts (13%)  Hémorragie, insuffisance hépatocellulaire, décompensation de pathologie chronique, DMV, défaillance neurologique: 3 pts (4%)

Résultats Causes respiratoires:  DAD: 22 pts Infection: 8 pts Aspiration: 1 pt Inconnu: 13  Pneumonie: 6 pts  Aspergillose: 4 pts  Embolie pulmonaire: 2 pts  Œdème pulmonaire hémorragique: 1 pt  Hémorragies des VAS: 1 pt  BO: 1 pt

Résultats A l’autopsie:  Les complications respiratoires touchent 63 patients sur 71 (89%)

Résultats

Complications RespiratoiresAutopsieAntémortemDélai (mois) après TM Médiane (IQR) Infectieuses Bronchopneumonie bactérienne13 (18)81.3 ( ) Aspergillose11 (15)40.84 (0.78 – 3.61) Cytomégalovirus2 (3)18.55 Candidose pulmonaire1 (1) Non Infectieuses DAD35 (49) ( ) Hémorragie alvéolaire10 (14)13.32 (0.70 – 7.70) Amylose 9 (13) (0.40 – 1.15) Embolie Pulmonaire5 (7)00.82 (0.37 – 1.75) Leucémie/lymphome4 (6)05.75 (3.40 – 9.15) BO2 (3) Protéinosis Alvéolaire Pulmonaire1 (1) BOOP 1 (1) Pneumonie aigue organisée1 (1)01.86 Pneumonie d’aspiration1 (1)12.20 /96 /69 /27/13 /69/56

Résultats Complications pulmonaire selon le type de greffe

Résultats Facteurs de risque de DAD: Tabac  21 fumeurs/33 atteint de DAD (64%)  Contre 14 non fumeurs/38 (37% p=0,024) TBI  23 des 34 atteints de DAD ont reçu une TBI (66%)  Contre 14 des 36 sans DAD (39% p=0,024)

Résultats Facteurs de risque de DAD: Neutropénie  7 des 25 neutropéniques avec DAD (28%)  Contre 28 des 46 non neutropénique (61% p=0,008)

Résultats Associations aux lésions de DAD 30%

Résultats Facteurs de risque d’hémorragie alvéolaire: Tabagisme et neutropénie non associé Associations à d’autres pathologies:  aucune: 8/10 (80%) = DAH  Bronchopneumonie bactérienne et Aspergillose pulmonaire 2/10 (20%)

Résultats Facteurs de risque d’Aspergillose Pulmonaire:  Tabagisme et neutropénie non associé 10 pts/16 (63%) traités pour suspicion d’AP n’avaient pas d’AP à l’autopsie ! 5 pts/11 (45%) avec AP à l’autopsie n’étaient pas traités !

Résultats Pneumonie à CMV:  7 pts traités sans CMV à la biopsie  0 pt traité/2 avec CMV à la biopsie Bronchopneumonie Bactérienne (BPB)  22 pts/29 traités (76%) n’avaient pas de BPB à l’autopsie  7 pts traités/13 (54%) pts avec BPB à l’autopsie

Résultats Hémorragie alvéolaire diffuse  12 pts /13 traités par CTC (92%) n’avaient pas de DAH à l’autopsie  1 pt traité par CTC/8 (13%) avec DAH à l’autopsie

Discussion 89% de complications respiratoires 1 majorité non diagnostiquée avant le décès Pneumonie bactérienne et aspergillose = complications infectieuses les plus fréquentes DAD et DAH = complications non infectieuse fréquentes

Discussion Chandrasekar et al. :  Complications respiratoires = 22/56 autopsies (39%)  11/22 pts avec ≥ 2 infections > 90% de greffe autologue dans le centre contre 45% dans l’étude Complications autant fréquente dans le groupe autologue et allogénique

Discussion 2 cas de pneumonie à CMV et 0 PCP (prophylaxie, trt préemptif) Nécessité d’une meilleur prévention, stratégie diagnostique et thérapeutique pour l’Aspergillose Pulmonaire

Discussion DAD favorisée par ATCD de tabagisme et TBI DAH = 11% des patients, dont la majorité non traité L’absence de DAH chez les pts sous CTC = erreur diagnostique ou efficacité du trt

Discussion Discordance importante diagnostic antémortem et résultats de l’autopsie Limites de l’étude:  Unicentrique, majorité d’éthnie blanche  Minorité d’autopsie par rapport au nombre de décès  Critères diagnostics de pneumonie bactérienne (pas de culture quant de LBA, PDP)

Conclusion Complications respiratoires= majorité des complications du greffé et cause importante de décès Majorité des complications respiratoires non diagnostiquées