DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Cours DES anesth-Réa

EPIDEMIOLOGIE - I - Incidence - USA : 4 Millions/an 258 cas/100 000 Hbts 962 cas/100 000 Hbts > 65 ans 600 000 hospitalisations/an - France : 300 à 800 000 cas/an 130 000 à pneumocoque

EPIDEMIOLOGIE - II - Mortalité : Première cause de décès par infection < 1% patients non hospitalisés 14% (2 à 30%) patients hospitalisés 28% en réanimation

Mortality rates Hospitalized CAP: 5 - 25% CAP requiring ICU admission: 22 - 50% Torres, Intensive Care Med 1996

Mortalité/microorganismes n Mortalité Pneumocoques 4432 12.3% Hemophilus 833 7.4% Mycoplasma 507 1.4% Legionella 272 14.7% Autres IC 214 0.5% P. aeruginosa 18 61.1% K. pneumoniae 56 35.7% E coli 17 35.3% S aureus 157 31.8% Inconnu 11229 12.8% Fine JAMA 1995; 275:134

Facteurs pronostiques Analyse multivariée - Choc septique - SAPS > 13 - S. pneumoniae - Enterobactérie Moine, Chest 1994

Galagher Thorax 2003

Mortalité Hc + / Hc - Enquête pneumonies pneumococciques

Le diagnostic étiologique des pneumonies communautaires ne modifie pas le pronostic Germes S. pneumoniae Haemophilus L pneumophila M pneumoniae S. aureus Enterobactéries Autres total Non déterminé n 82 27 22 9 15 46 228 96 324 n DCD 24 6 3 16 13 68 12 80 % DCD 29 22 23 40 59 28 30 13 25 Collectif PN de réanimation: Moine 94, Torres 91, Pachon 90, Baziz 95

MICROBIOLOGIE - I - Identification 40 à 60% Plurimicrobienne 2 à 5% Streptococcus pneumoniae 50 à 66% 75% des pneumopathies bactériémiques 14% sensibilité diminuée à la Péni 8% résistantes à la Péni (CMI > 2 mg/L) 20 à 40% résistance aux macrolides

MICROBIOLOGIE - II - Mycoplasma pneumoniae 5 à 30% Chlamydia pneumoniae 5 à 15% Legionella pneumophila 8 à 15%

MICROBIOLOGIE - III - BPCO Moraxella catarrhalis Haemophillus influenzae SIDA pneumocystis carinii Patient âgé Staphylocoque aureus entérobactéries

CRITERES DE SEVERITE ATS 1993 FR > 30 PaO2/FiO2 < 250 Ventilation mécanique Plurilobaire ou bilatérale ou extensive Choc Vasopresseurs Oligo-anurie, Insuffisance rénale aiguë

CRITERES DE SEVERITE –II- British Thoracic Society 2 critères FR > 30 PA diastolique ≤ 60 mmHg Urée sanguine > 7 mmol/L Mortalité x 20 VPP faible (21/108)

CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION Age > 50 ans Antécédents ou Pathologies associées Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque AVC Maladie Rénale Maladie hépatique Anomalies cliniques Troubles de conscience Pouls > 125 / min Fréquence respiratoire ≥ 30 /min Patients à risque de classe I Non Patients à classer dans les classes II à V suivant le scoring System Oui

CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION

CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION ATTENTION Conditions psychosociales Immunodépression, neuromusculaire Conviction du médecin supérieure à l’orientation donnée

DIAGNOSTIC Diagnostic étiologique de la PC : clinique Signes pulmonaires Signes Extrapulmonaires biologie Polynucléose Natrémie CPK radiologie Foyer alvéolaire systématisée

DIAGNOSTIC TERRAIN S. Pneumoniae : Age BPCO Pathologie cardio-vasculaire Asplénie Déficit en immunoglobulines Hémopathie HIV

« Severe Community-acquired Pneumococcal Pneumonia » PPV/NPV Temperature > 39° 0.05 0.38/0.71 Chest pain 0.01 0.58/0.71 Immature granulocytes > 5% 0.58/0.72 Lobar distribution 0.03 0.42/0.77 Alveolar distribution 0.40/0.77 4 symptoms: 21% of the 43 pneumococcal infection 3 symptoms: 49% of the 43 pneumococcal infection Moine, Scand J Infect Dis 1995

DIAGNOSTIC TERRAIN M. pneumoniae : Enfants, adultes jeunes L. Pneumophila : patients transplantés Insuffisant rénal Pathologie pulmonaire chronique

ne permettent pas de prédire la nature du germe DIAGNOSTIC Manifestations cliniques Perturbations biologiques L’aspect radiologique ne permettent pas de prédire la nature du germe

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Sanguins : Hémocultures Agglutinines froides Sérologie : M. Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV Antigène: S. Pneumoniae sang (45 à 80%) expectoration (40%) urines (50 à 65%) Legionella pneumophila urines : sens 60% / spéc 74% positive un an

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Prélèvements Microbiologiques Expectoration Gram + Culture : pyogène et légionelle Requis: C. épithéliales < 10 PNN > 25 / champ Crachat induit: Pneumocystis carinii (Aérosol au sérum salé à 3%) Sens 63 à 70% / VPN 64% Aspi trachéale post-iot: identique au LBA

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Aspiration percutanée à l’aiguille fine Peu pratiquée en France mains entraînées Sens 43%, spéc 90% Brosse et/ou LBA, PDP Mycobactéries P. carinii Virus Particularité pour la Légionelle Immunofluorescence Sensibilité: Expectoration 31% Aspi endotrachéale 50% Prélèvements bronchiques 3 à 9 jours Sensibilité 60 à 80% Spécificité de 100%

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TOUS LES PATIENTS : Prélèvements sanguins Hémocultures Agglutinines froides Antigène pneumocoque Sérologie M. Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV Prélèvements urinaires Antigènes pneumocoque légionelle Prélèvements microbiologiques Ponction pleurale si pleurésie

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE INTUBE : Aspiration trachéale post intubation immédiate ou PDP Pyogènes IF Légionelle Brosse / LBA pyogènes Pneumocystis (HIV+) Mycobactérie Légionelle Virus NON INTUBE : Expectoration Direct et culture Antigène Pneumo IF légionelle Crachat induit (HIV+)

LBA et pathologie pulmonaire pouvant mimer une pneumopathie bactérienne Cardiopathies G Pneumopathies aigues sévères toxiques, médicaments, infections Angeïtes (Wegener) Collagénoses, Goodpasture HIA Hypersensibilité Collagenoses BK ++ LBA lymphocytaires et réa éosinophiles Pn. à éosinophiles

Approche thérapeutique des pneumopathies communautaires sévères admises en réanimation

L'efficacité du traitement initial conditionne le pronostic des pneumonies communautaires admises en réanimation. Facteurs de risque de mortalité en réanimation OR 3.09 2.85 2.63 4.71 10.7 p 0.0007 0.017 0.019 0.0001 Mac Cabe 2 et 3 Choc Bactériémie Complications non liées à la Pn Antibiothérapie initiale inefficace Leroy O et al Intens Care Med 1995;21:24-31

137 pneumocoques (27%) Mortalité 0.01 < CMI ≤ 1 mg/l Monothérapie n = 56 amox 15 amox-ac clav 14 CIIG 11 Uréido 6 quinolone 6 Carbapenem 4 Bithérapie n = 68 péni-aminoside 28 CIIG-aminoside 17 péni-quinolone 12 quinolone-aminoside 5 Carbapenem-aminoside 2 CIIIG-quinolone 2 CIIIG-fosfomycine 2 Trithérapie n = 9 0.01 < CMI ≤ 1 mg/l Période 87-92: 1/87 (1%) Période 93-95 : 4/50 (8%) Mortalité Choc septique Complications de réa Complications du sepsis Leucocytes < 3500/mm3 Age > 65 ans Traitement inadéquat Georges, Intensive Care Med 1999

Concentrations critiques de l’AMX vis-à-vis du pneumocoque

S. pneumoniae résistant à la pénicilline Evolution de 1984 à 1997 50 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 25 0.5 48 43 36 32 20 17 12 7 5 4 1.1 0.7 41 195 souches isolées en France Centre National de référence des pneumocoques. Geslin 1997

S. pneumoniae de sensibilité diminuée À la pénicilline (CMI ≥ 0.125 mg/l) 100 50 75 25 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 0.125 Š CMI Š1 mg/l CMI  2 mg/l Centre National de référence des pneumocoques. Geslin 1997

Pneumonies à pneumocoques Peni 5/137 Peni I (3.6%) 0/137 Peni R (0) C3G 0/137 C3G I ou R Macrolides 12/137 ery R (8.7%) Georges H et al - Intens Care Med 1999

S. pneumoniae résistant aux CIIIG 100 50 25 75 p éni-S péni-I péni-R CMI au cefotaxime  1 mg/l (%) Geslin, Méd Hyg 1995

Activité des autres antibiotiques Sur l ’ensemble des pneumocoques (n=465)

Activité des autres antibiotiques Sur les pneumocoques Péni S (n=263)

Activité des autres antibiotiques Sur les pneumocoques Péni (I+R) (n=202)

Autres antibiotiques avec activité anti-pneumococcique: résistance in vitro? - Synergistines, glycopeptides : 0% - Rifampicine : < 0,5% - Levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine :<1% - Kétolides : < 1% - Oxazolidinone (linézolid) : ??

Factors associated with reduced susceptibility to fluoroquinolones in isolates of S. pneumoniae (Chen, NEJM 1999) - Age ≥ 65 yr 1.6 < 0.001 - Geographic area Ontario 4.6 < 0.001 Western Canada 1.2 0.71 Atlantic Canada 1.0 - Source of isolate Blood and other sterile fluid 1.0 Respiratory tract 2.7 < 0.001 Other 1.4 0.56 - Degree of resistance to penicillin Susceptible 1.0 Intermediate 1.3 0.55 Resistant 3.7 < 0.001

Georges et al., Intensive Care Med 1999 Facteurs de risque d’une pneumonie à pneumocoque Georges et al., Intensive Care Med 1999 Coefficient p Choc septique + 0,50 0,0001 Sexe masculin + 0,48 0,01 Inhalation - 0,42 0,01 ATB antérieure - 0,54 0,0001

Facteurs de risque d’une pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline Pallares et al., NEJM 1987; Campbell et al., CID 1998 1) Une pneumonie au cours de la dernière année 2) Bétalactamine au cours des 3 derniers mois 3) Une hospitalisation au cours des 3 derniers mois 4) Un état critique initial ou un terrain débilité 5) Une infection nosocomiale à pneumocoque 6) Ages extrêmes 7) Institutionnalisation 8) Immunosuppression et HIV

Mortalité vs sensibilité à la Péni G Enquête pneumonies pneumococciques (malades de réanimation n=143)

Il n'existe aucun cas d'échec bactériologiquement documenté de l'amoxicilline à dose correcte sur une pneumonie à pneumocoque

Traitement de première intention des pneumopathies communautaires sévères Urgence thérapeutique - traitement empirique IV 6 principales bactéries (90% des cas documentés) S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, L. pneumophila, Chlamydiae spp, virus influenza A Toujours efficace sur Streptococcus pneumoniae Place importante des Entérobactéries Place de S. aureus, P. aeruginosa ? Toujours réévaluer à 48 – 72 heures Profil de résistance de S. pneumoniae Multiples options amoxicillin - fluoroquinolone amoxicillin-acide clavulanique – macrolide ou fluoroquinolone CIIIG – macrolide

Pneumonies communautaires sévères Quelle association ? Quelle dose d’amoxicilline ? 2 g x 3 / voire plus !!!! Quelle dose de CIIIG ? Ceftriaxone 2 g /24 h Céfotaxime 1-2 g/8 h CMI à la pénicilline  4 mg/l, à l’amoxicilline  4 mg/l ? Réponse clinique au traitement Alternatives ?

PHARMACOCINETIQUE EN REANIMATION SIRS, dysfonction du tube digestif, ventilation mécanique, insuffisance rénale, dysfonction hépatique, interactions médicamenteuses, induction enzymatique, fixation protéique, oedèmes ... VARIABILITE et risque de SOUS-DOSAGE ++++ Vd augmenté = C max diminué Demi-vie allongée = Résiduelle augmentée

RECOMMANDATIONS 1981 SFTMR 1991 SPILF 1992 Espagnole 1993 BTS, ATS, Canadienne 1994 Hollandaise 1995 Italienne 1996 Afrique du sud 1998 IDSA, ERS 1999 SPILF- SPLF C ’est probablement la pathologie qui a donné lieu à la plus importante littérature de recommandations. Vous avez sur cette diapo 11 conférences de consensus ou recommandations d ’experts. Il n ’y a que les publications en anglais ou en français. La 1ere en 1981 SFTMR puis la SPILF, une espagnole et en 1993 est apparue les recommandations des pays anglo-saxons. Les dernières sont celles de l’european respiratory society faite à partir du comité européen d ’étude sur les pneumopathies communautaires et publiés en 1999 les recommandations de la SPILF et de LA SPLF largement inspirés des recommandations de l ’ERS. On peut déplorer l ’absence des sociétés de réanimation et des urgences. I y a de nombreuses différences dans la préparation des consensus. Si celle de 1991 il y avait 16 expert pour la SPILF(22 ref), 7 experts BTS (14 ref) ou 10 experts pour l ’ATS (53 références). 6 Pour L ’IDSA (145 références). ERS 20 experts. 14 pour SPILF 99, 34 groupe de lecture et 16 personnes pour le comité de validation. Le consensus italien a été écrit par 2 auteurs et validés par la société pneumologique italienne. L ’abondance de ces recommandations démontre que les décisions tant diagnostiques que thérapeutiques malgré la fréquence de cette pathologie, ne sont pas simples

TRAITEMENT ATS NON HOSPITALISE < 60 ans ATCD = 0 Macrolide Doxycycline > 60 ans Fumeur C 2G cotrimox Péni A+ Inhib Cardio-pulmonaire ± Macrolide

TRAITEMENT SPLF-SPILF NON HOSPITALISE Péni A Ou Macrolide Si inefficacité Streptogramine Terrain Péni A + Inhibiteurs Céphalosporine Quinolone 3G

Médecine Réanimation TRAITEMENT ATS HOSPITALISE C 2G C 3G Péni A+ Inhib ± Macrolide Réanimation C 3G (anti pseudomonas) Imipenem + Macrolide Les racom ATS sont en hospitalisation médecine une Céphalo 2 ou 3 G ou Augmentin associé ou non à un macrolide. En réa ils proposent une bithérapie associant un macrolide et une C3G. La C3G doit avoir une activité antipseudomonaset la on put avoir un frisson qui nous passe dans le dos quand oon connaît l ’activité sur le pneumocoque de la seule C3G à activité antipyo. Il faut savoir tout de même que ces recommandations faites sur une figure étaient accompagnés d ’un petit commentaire, visible comme ceux des contrats d ’assurance en tout petit ou il était proposé d ’utiliser soit le céfotaxime ou la ceftriaxone sauf sil existait un risque de pseudomonas. Mais les médecins eron ne peut pas leur en vouloir vu la forme de l ’article, sont reste sur le choix d ’une c3G avec activité antipseudomonas.

TRAITEMENT SPLF- SPILF Médecine Amoxicilline ou Péni A+Inh ou C 3G ± Macrolide ou Fluoroquinolone Ou Quinolone de 3G Réanimation PéniA+ Inh ou C 3G Plus Fluoroquinolone 2G ou 3G ou Macrolide Le TT préconisé par SPLF ou SPILF est a peu prés identique sauf qu ’on nous laisse chez les patients hospitalisés en méd le choix d ’utilisé de la pénicilline A. Augmentin est recommandé si prévalence élevée d ’haemophillus (BPCO). Associé ou non à un macrolide ou une Fluoro 2G. Ou alors un choix plus simple une monothérapie par une Fluoro 3G en monothérapie (pas dans l’ERS) En réanimation : idem IDSA C ’est une association comportant augmentin ou C3G + Macrolide ou Fluoroquinolone 2G ou, et c ’est ici que les recommandations peuvent être étonnantes, association augmentin ou C3G + F3génération. Qu ’elle est l ’apport de cette association sur le plan bactériologique ? je n ’ai pas trouvé d ’explications, sauf peut être le risque d ’émergence de pneumocoque résistant. Dans ce cas là l ’indication de la F3G devrait pas exister en médecine qui représente 18% des PC alors que la réanimation ne prend en charge que 2% de cette pathologie. Par contre cette association entraîne un surcoût financier non négligeable L ’ERS ne recommande que l ’utilisation des F2G en méd et réa Médecine : Amoxicilline 1gX3 alors et on ne sait pour quelles raisons amoxi est à 1g X4 dans l ’ERS

Recommandations : base Validation de ces recommandations CONCLUSION Recommandations : base Réflexion du médecin Validation de ces recommandations Les recommandations sont une base pour la prise en charge des PC. Ils ne peuvent présenter toutes les situations cliniques et il restera toujours la réflexion du médecin et aussi sa responsabilité pour mettre en balance l ’histoire du patient, la présentation clinique, l ’existence de signes de gravité, l ’épidémiologie locale et les résultats des examens de laboratoire pour optimiser la prise en charge du patient qu ’il a en charge. Et enfin il me semble important d’évaluer par des études prospectives la validité de ces recommandations.